ვოლარული ფირფიტა დისტალური სხივის მოტეხილობებისთვის, საფუძვლები, პრაქტიკულობა, უნარები, გამოცდილება!

დღეისათვის, სხივის ძვლის დისტალური მოტეხილობების მკურნალობის სხვადასხვა მეთოდი არსებობს, როგორიცაა თაბაშირის ფიქსაცია, ღია რედუქცია და შიდა ფიქსაცია, გარე ფიქსაციის ჩარჩო და ა.შ. მათ შორის, ვოლარული ფირფიტის ფიქსაციას შეუძლია უფრო დამაკმაყოფილებელი ეფექტის მიღწევა, თუმცა ლიტერატურაში არსებობს ცნობები, რომ მისი გართულებების მაჩვენებელი 16%-ს აღწევს. თუმცა, თუ ფოლადის ფირფიტა სწორად იქნება შერჩეული, გართულებების შემთხვევების შემცირება შესაძლებელია ეფექტურად. ეს ნაშრომი მოკლედ აჯამებს სხივის ძვლის დისტალური მოტეხილობების ვოლარული ფირფიტის მკურნალობის მახასიათებლებს, ჩვენებებს, უკუჩვენებებს და ქირურგიულ ტექნიკას.

1. პალმის მხარეს დამაგრებულ ფირფიტას ორი მთავარი უპირატესობა აქვს

ა. მას შეუძლია მოღუნვის ძალის კომპონენტის ნეიტრალიზება. კუთხოვანი ფიქსაციის ხრახნებით ფიქსაცია ამაგრებს დისტალურ ფრაგმენტს და დატვირთვას გადასცემს სხივის ძვალს (სურ. 1). მას შეუძლია უფრო ეფექტურად უზრუნველყოს სუბქონდრული საყრდენი. ამ ფირფიტების სისტემას არა მხოლოდ შეუძლია დისტალური სახსარშიდა მოტეხილობების სტაბილურად დაფიქსირება, არამედ ასევე შეუძლია ეფექტურად აღადგინოს სახსარშიდა სუბქონდრული ძვლის ანატომიური სტრუქტურა ხრახნით/ხრახნით „ვენტილატორის ფორმის“ ფიქსაციის გზით. სხივის დისტალური მოტეხილობების უმეტესი ტიპის შემთხვევაში, ეს სახურავის სისტემა უზრუნველყოფს გაზრდილ სტაბილურობას, რაც საშუალებას იძლევა ადრეული მობილიზაციისთვის.

სურათი 1, ა, ტიპური დაქუცმაცებული დისტალური სხივის ძვლის მოტეხილობის სამგანზომილებიანი რეკონსტრუქციის შემდეგ, ყურადღება მიაქციეთ დორსალური კომპრესიის ხარისხს; ბ, მოტეხილობის ვირტუალური შემცირება, დეფექტი უნდა დააფიქსიროს და დაამაგროს ფირფიტა; გ, გვერდითი ხედი DVR ფიქსაციის შემდეგ, ისარი მიუთითებს დატვირთვის გადატანას.

ბ. რბილ ქსოვილებზე ნაკლები ზემოქმედება: ვოლარული ფირფიტის ფიქსაცია წყალგამყოფი ხაზის ოდნავ ქვემოთაა, დორსალურ ფირფიტასთან შედარებით, ამან შეიძლება შეამციროს მყესის გაღიზიანება და უფრო მეტი თავისუფალი სივრცე იყოს, რაც უფრო ეფექტურად თავიდან აიცილებს იმპლანტსა და მყესს შორის პირდაპირ კონტაქტს. გარდა ამისა, იმპლანტების უმეტესობა შეიძლება დაიფაროს კვადრატული პრონატორით.

2. ჩვენებები და უკუჩვენებები ვოლარული ფირფიტით დისტალური სხივის ძვლის მკურნალობისთვის

ა. ჩვენებები: სახსრისგარე მოტეხილობების დახურული რედუქციის წარუმატებლობის შემთხვევაში, ადგილი აქვს შემდეგ მდგომარეობებს, როგორიცაა დორსალური კუთხურობა 20°-ზე მეტი, დორსალური კომპრესია 5 მმ-ზე მეტი, რადიუსის დისტალური დამოკლება 3 მმ-ზე მეტი და დისტალური მოტეხილობის ფრაგმენტის 2 მმ-ზე მეტი გადაადგილება; შიდა მოტეხილობის გადაადგილება 2 მმ-ზე მეტია; ძვლის დაბალი სიმკვრივის გამო, ადვილია ხელახალი გადაადგილება, ამიტომ ის შედარებით უფრო შესაფერისია ხანდაზმულებისთვის.

ბ. უკუჩვენებები: ადგილობრივი ანესთეტიკების გამოყენება, ადგილობრივი ან სისტემური ინფექციური დაავადებები, მაჯის ვოლარული მხარის კანის ცუდი მდგომარეობა; ძვლის მასა და მოტეხილობის ტიპი მოტეხილობის ადგილას, დორსალური მოტეხილობის ტიპი, როგორიცაა ბარტონის მოტეხილობა, სხივ-მაჯის სახსრის მოტეხილობა და ამოვარდნილობა, სხივისებრი ძვლის სტილოიდური მორჩის მარტივი მოტეხილობა, ვოლარული კიდის მცირე ავულსიური მოტეხილობა.

მაღალი ენერგიის დაზიანებების მქონე პაციენტებისთვის, როგორიცაა მძიმე სახსარშიდა დაქუცმაცებული მოტეხილობები ან ძვლის ძლიერი დაკარგვა, მეცნიერთა უმეტესობა არ გირჩევთ ვოლარული ფირფიტების გამოყენებას, რადგან ასეთი დისტალური მოტეხილობები მიდრეკილია სისხლძარღვოვანი ნეკროზისკენ და რთულია ანატომიური რედუქციის მიღწევა. პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ მრავლობითი მოტეხილობის ფრაგმენტები, მნიშვნელოვანი გადაადგილება და მძიმე ოსტეოპოროზი, ვოლარული ფირფიტის ეფექტურობა რთულია. დისტალური მოტეხილობების დროს შეიძლება არსებობდეს პრობლემები სუბქონდრულ საყრდენთან დაკავშირებით, როგორიცაა ხრახნის შეღწევა სახსრის ღრუში. ბოლოდროინდელი ლიტერატურა იუწყება, რომ როდესაც ვოლარული მოტეხილობების 42 შემთხვევა ვოლარული ფირფიტებით იქნა დამუშავებული, სახსარშიდა ხრახნები არ შეაღწია სახსრის ღრუში, რაც ძირითადად ფირფიტების პოზიციას უკავშირდებოდა.

3. ქირურგიული უნარები

ექიმების უმეტესობა სხივის დისტალური ძვლის მოტეხილობების დროს ვოლარული ფირფიტის ფიქსაციას მსგავსი მეთოდებითა და ტექნიკით იყენებს. თუმცა, პოსტოპერაციული გართულებების ეფექტურად თავიდან ასაცილებლად, საჭიროა შესანიშნავი ქირურგიული ტექნიკა, მაგალითად, რედუქციის მიღწევა შესაძლებელია მოტეხილობის ბლოკის კომპრესიის მოხსნით და კორტიკალური ძვლის უწყვეტობის აღდგენით. შესაძლებელია დროებითი ფიქსაციის გამოყენება 2-3 კირშნერის მავთულით. რაც შეეხება იმას, თუ რომელი მიდგომის გამოყენებაა საჭირო, ავტორი ვოლარული მიდგომის დაგრძელებისთვის რეკომენდაციას უწევს PCR-ს (მაჯის სხივისებრი მომხრელი კუნთი).

ა, დროებითი ფიქსაცია ორი კირშნერის მავთულით, გაითვალისწინეთ, რომ ამ დროისთვის ვოლარული დახრილობა და სასახსრე ზედაპირი სრულად აღდგენილი არ არის;

ბ, კირშნერის მავთული დროებით აფიქსირებს ფირფიტას, ამ დროს ყურადღება მიაქციეთ სხივის ძვლის დისტალური დაბოლოს ფიქსაციას (დისტალური მოტეხილობის ფრაგმენტის ფიქსაციის ტექნიკა), ფირფიტის პროქსიმალური ნაწილი სხივის ძვლის ლილვისკენ იწევა ვოლარული დახრილობის აღსადგენად.

C, ართროსკოპიის ქვეშ ხდება სასახსრე ზედაპირის დახვეწა, თავსდება დისტალური სამაგრი ხრახნი/შტიფტი და საბოლოოდ ხდება სხივის სხივის პროქსიმალური ძვლის შემცირება და ფიქსაცია.

ძირითადი პუნქტებიმიდგომის მეთოდი: კანის დისტალური განაკვეთი იწყება მაჯის კანის ნაოჭიდან და მისი სიგრძის განსაზღვრა შესაძლებელია მოტეხილობის ტიპის მიხედვით. მაჯის სხივისებრი მომხრელი კუნთის მყესი და მისი გარსი იკვეთება მაჯის ძვლის დისტალურად და რაც შეიძლება პროქსიმალურად. მაჯის სხივისებრი მომხრელი კუნთის მყესის იდაყვის მხარეს გადაწევა იცავს შუა ნერვს და მომხრელი კუნთის კომპლექსს. პარონას სივრცე გამოჩენილია, ხოლო კვადრატული პრონატორი მდებარეობს გრძელ თითის მომხრელ კუნთსა (იდაყვისებრი) და სხივის არტერიას (სხივისებრი) შორის. განაკვეთი გაკეთდა კვადრატული პრონატორის სხივისებრ მხარეს, ნაწილი კი შემდგომი რეკონსტრუქციისთვის სხივისებრ კუნთზეა მიმაგრებული. კვადრატული პრონატორის იდაყვის მხარეს გადაწევა უფრო სრულად ავლენს სხივის ძვლის ვოლარულ-იდაყვის კუთხეს.

რთული ტიპის მოტეხილობების დროს რეკომენდებულია ბრაქიორადიალის კუნთის დისტალური შეერთების მოხსნა, რამაც შეიძლება გაანეიტრალოს მისი ზეწოლა სხივის სტილოიდურ მორჩზე. ამ დროს, დისტალური მოტეხილობის გამოსავლენად შესაძლებელია პირველი დორსალური განყოფილების ვოლარული გარსის გაკვეთა. დაიბლოკოს სხივის გვერდითი და სხივის სტილოიდური მორჩი, შიგნით შეტრიალდეს სხივის ლილვი მოტეხილობის ადგილიდან გამოსაყოფად და შემდეგ კირშნერის მავთულების გამოყენებით შეამციროს სახსარშიდა მოტეხილობის ბლოკადა. რთული სახსარშიდა მოტეხილობების დროს, ართროსკოპიის გამოყენება შესაძლებელია მოტეხილობის ფრაგმენტების შემცირების, შეფასებისა და დაზუსტების ხელშესაწყობად.

რედუქციის დასრულების შემდეგ, რუტინულად იდება ვოლარული ფირფიტა. ფირფიტა წყალშემკრებ აუზთან ახლოს უნდა იყოს, უნდა ფარავდეს იდაყვის ძვლის მორჩს და ფირფიტის პროქსიმალური ბოლო სხივისებრი ლილვის შუა წერტილს უნდა აღწევდეს. თუ ზემოთ ჩამოთვლილი პირობები არ დაკმაყოფილდა, ფირფიტის ზომა არ არის შესაფერისი, ან რედუქცია არადამაკმაყოფილებელია, ოპერაცია მაინც არ არის სრულყოფილი.

ბევრი გართულება დიდწილად დაკავშირებულია ფირფიტის განთავსებასთან.თუ ფირფიტა ძალიან რადიალურად არის განთავსებული, გრძელ ცერა თითის მომხრელ კუნთთან დაკავშირებული გართულებებია წინასწარგანწყობილი; თუ ფირფიტა წყალშემკრებ ხაზთან ძალიან ახლოს არის განთავსებული, შესაძლოა თითის ღრმა მომხრელი კუნთი რისკის ქვეშ აღმოჩნდეს. მხრის სახსრის გადაადგილების დეფორმაციის შედეგად მოტეხილობის შემცირებამ შეიძლება ადვილად გამოიწვიოს ფოლადის ფირფიტის მხრის მხარეს გამოწევა და მომხრელი კუნთის მყესთან პირდაპირი შეხება, რაც საბოლოოდ ტენდინიტს ან თუნდაც გახეთქვას იწვევს.

ოსტეოპოროზის მქონე პაციენტებისთვის რეკომენდებულია, რომ ფირფიტა წყალშემკრები აუზის ხაზთან რაც შეიძლება ახლოს იყოს, მაგრამ არა მის გადაღმა.კირშნერის მავთულები შეიძლება გამოყენებულ იქნას იდაყვის ძვალთან ყველაზე ახლოს მდებარე სუბქონდრული ნაწილის დასაფიქსირებლად, ხოლო გვერდიგვერდ განლაგებული კირშნერის მავთულები, სამაგრი ლურსმნები და ხრახნები ეფექტურად უშლის ხელს მოტეხილობის ხელახლა გადაადგილებას.

ფირფიტის სწორად განთავსების შემდეგ, პროქსიმალური ბოლო ფიქსირდება ხრახნით, ხოლო ფირფიტის შორეულ ბოლოში არსებული იდაყვის ძვლის ხვრელი დროებით ფიქსირდება კირშნერის მავთულით. ინტრაოპერაციული ფლუოროსკოპია - ანტეროპოსტერიული ხედი, გვერდითი ხედი, მაჯის სახსრის 30°-იანი აწევა გვერდითი ხედი, მოტეხილობის შემცირებისა და შიდა ფიქსაციის პოზიციის დასადგენად. თუ ფირფიტის პოზიცია დამაკმაყოფილებელია, მაგრამ კირშნერის მავთული სახსარშია, ეს გამოიწვევს ვოლარული დახრილობის არასაკმარის აღდგენას, რომლის მოგვარებაც შესაძლებელია ფირფიტის „დისტალური მოტეხილობის ფიქსაციის ტექნიკის“ გამოყენებით ხელახლა დაყენებით (სურ. 2, ბ).

თუ მას თან ახლავს დორსალური და იდაყვის ძვლის მოტეხილობები (იდაყვის/დორსალური ძვლის ჭრილობა) და მისი სრულად შეკუმშვა დახურვისას შეუძლებელია, შესაძლებელია შემდეგი სამი ტექნიკის გამოყენება:

1. სხივის ძვლის პროქსიმალური ბოლოს პრონაცია მოახდინეთ ისე, რომ ის მოტეხილობის ადგილისგან მოშორებით იყოს და მთვარისებრი ფოსოს მოტეხილობა მაჯისკენ PCR გაფართოების მიდგომის მეშვეობით გადაწიეთ;

2. მოტეხილობის ფრაგმენტის გამოსავლენად მე-4 და მე-5 განყოფილებების დორსალურ მხარეს გააკეთეთ მცირე ჭრილობა და ფირფიტის ყველაზე იდაყვის ძვლის ხვრელში ხრახნებით დააფიქსირეთ.

3. დახურული პერკუტანული ან მინიმალურად ინვაზიური ფიქსაცია ართროსკოპიის დახმარებით.

მას შემდეგ, რაც რედუქცია დამაკმაყოფილებელია და ფირფიტა სწორად იქნება განთავსებული, საბოლოო ფიქსაცია შედარებით მარტივია. თუ პროქსიმალური იდაყვის კირშნერის მავთული სწორად არის განთავსებული და სახსრის ღრუში ხრახნები არ არის, შესაძლებელია ანატომიური რედუქციის მიღება.

ხრახნების შერჩევის გამოცდილებადორსალური კორტიკალური ძვლის ძლიერი დაქუცმაცების გამო, ხრახნის სიგრძის ზუსტად გაზომვა შეიძლება რთული იყოს. ძალიან გრძელმა ხრახნებმა შეიძლება გამოიწვიოს მყესის გაღიზიანება, ხოლო ძალიან მოკლე ხრახნებს არ შეუძლიათ დორსალური ფრაგმენტის დაჭერა და დაფიქსირება. ამ მიზეზით, ავტორი გვირჩევს ხრახნიანი და მრავალღერძიანი დამაგრებითი ხრახნების გამოყენებას რადიალური სტილოიდური მორჩისა და იდაყვის ყველაზე ნახვრეტში, ხოლო დანარჩენ პოზიციებში - გაპრიალებული ღეროსებრი დამაგრებითი ხრახნების გამოყენებას. ბლაგვი წვერის გამოყენება თავიდან აგაცილებთ მყესის გაღიზიანებას, მაშინაც კი, თუ გამოიყენება დორსალური გასასვლელი. პროქსიმალური ურთიერთდამაგრებითი ფირფიტის ფიქსაციისთვის, ფიქსაციისთვის შეიძლება გამოყენებულ იქნას ორი ურთიერთდამაგრებითი ხრახნი + ერთი ჩვეულებრივი ხრახნი (რომელიც მოთავსებულია ელიფსში).

4. სრული ტექსტის შეჯამება:

სხივის ძვლის დისტალური მოტეხილობების დროს ფრჩხილის ფირფიტის ვოლარული ფიქსაციით კარგი კლინიკური ეფექტურობის მიღწევაა შესაძლებელი, რაც ძირითადად ჩვენებების შერჩევასა და შესანიშნავ ქირურგიულ უნარებზეა დამოკიდებული. ამ მეთოდის გამოყენებით შესაძლებელია ადრეული ფუნქციური პროგნოზის გაუმჯობესება, თუმცა სხვა მეთოდებთან შედარებით, მოგვიანებით ფუნქციონირებასა და ვიზუალიზაციის ეფექტურობაში განსხვავება არ არის. პოსტოპერაციული გართულებების შემთხვევები მსგავსია და მათი შემცირება შემცირებულია გარე ფიქსაციის, კირშნერის მავთულის პერკუტანული ფიქსაციის და თაბაშირის ფიქსაციის დროს. ნემსით მიმდინარე ტრაქტის ინფექციები უფრო ხშირია; ხოლო გამშლელი მყესების პრობლემები უფრო ხშირია სხივის ძვლის დისტალური ფირფიტის ფიქსაციის სისტემებში. ოსტეოპოროზის მქონე პაციენტებისთვის ვოლარული ფირფიტა კვლავ პირველი არჩევანია.