წვივის ინტრამედულარული ფრჩხილი (სუპრაპატელარული მიდგომა) წვივის მოტეხილობების სამკურნალოდ

სუპრაპატელარული მიდგომა არის მოდიფიცირებული ქირურგიული მიდგომა წვივის ინტრამედულარული ფრჩხილისთვის ნახევრად გაფართოებულ მუხლზე.არსებობს ბევრი უპირატესობა, მაგრამ ასევე უარყოფითი მხარეები თიბიის ინტრამედულარული ფრჩხილის შესრულებას სუპრაპატელარული მიდგომის მეშვეობით hallux valgus პოზიციაში.ზოგიერთი ქირურგი მიჩვეულია SPN-ის გამოყენებას წვივის ყველა მოტეხილობის სამკურნალოდ, გარდა წვივის პროქსიმალური 1/3-ის ექსტრა-სახსროვანი მოტეხილობისა.

SPN-ის ჩვენებებია:

1. წვივის ღეროს შეკუმშული ან სეგმენტური მოტეხილობები.2;

2. დისტალური წვივის მეტაფიზის მოტეხილობები;

3. თეძოს ან მუხლის მოტეხილობა მოქნილობის წინასწარი შეზღუდვით (მაგ., დეგენერაციული ბარძაყის სახსარი ან შერწყმა, მუხლის ოსტეოართრიტი) ან მუხლის ან თეძოს მოქნილობის შეუძლებლობა (მაგ., ბარძაყის უკანა დისლოკაცია, იპსილატერალური მოტეხილობა. ბარძაყის ძვალი);

4. წვივის მოტეხილობა შერწყმული კანის დაზიანებასთან ინფრაპატელარულ მყესზე;

5. წვივის მოტეხილობა ზედმეტად გრძელი წვივის მქონე პაციენტში (წვივის პროქსიმალური ბოლო ხშირად ძნელია ვიზუალურად ვიზუალურად ფლუოროსკოპიით, როდესაც წვივის სიგრძე აღემატება სამფეხის სიგრძეს, რომლის მეშვეობითაც შეიძლება გაიაროს ფლუოროსკოპია).

ნახევრად გაფართოებული მუხლის პოზიციის წვივის ინტრამედულარული ფრჩხილის ტექნიკის უპირატესობა შუა წვივის დიაფიზის და დისტალური წვივის მოტეხილობების სამკურნალოდ მდგომარეობს განლაგების სიმარტივეში და ფლუოროსკოპიის სიმარტივეში.ეს მიდგომა იძლევა წვივის მთლიანი სიგრძის შესანიშნავ მხარდაჭერას და მოტეხილობის მარტივ საგიტალურ შემცირებას მანიპულაციის საჭიროების გარეშე (სურათები 1, 2).ეს გამორიცხავს გაწვრთნილი ასისტენტის საჭიროებას, რომელიც დაეხმარება ინტრამედულარული ფრჩხილის ტექნიკას.

სურათი 1: ტიპიური პოზიცია ინტრამედულარული ფრჩხილის ტექნიკისთვის ინფრაპატელარული მიდგომისთვის: მუხლი მოქნილ მდგომარეობაშია ფლუოროსკოპიულად შეღწევად სამფეხზე.თუმცა, ამ პოზიციას შეუძლია გაამწვავოს მოტეხილობის ბლოკის ცუდი განლაგება და მოითხოვს დამატებით შემცირების ტექნიკას მოტეხილობის შემცირებისთვის.

სურათი 2: ამის საპირისპიროდ, გაფართოებული მუხლის პოზიცია ქაფის პანდუსზე ხელს უწყობს მოტეხილობის ბლოკის გასწორებას და შემდგომ მანიპულირებას.

ქირურგიული ტექნიკა

ცხრილი / პოზიცია პაციენტი წევს მწოლიარე მდგომარეობაში ფლუოროსკოპიულ საწოლზე.ქვედა კიდურების წევა შეიძლება შესრულდეს, მაგრამ ეს არ არის აუცილებელი. სისხლძარღვთა მაგიდა კარგად არის მორგებული წვივის ინტრამედულარული ფრჩხილისთვის სუპრაპატელარული მიდგომისთვის, მაგრამ არ არის აუცილებელი.თუმცა, მოტეხილობის დასამყარებელი საწოლები ან ფლუოროსკოპიული საწოლები არ არის რეკომენდირებული, რადგან ისინი არ არის შესაფერისი კანჭის ინტრამედულარული ფრჩხილისთვის სუპრაპატელარული მიდგომისთვის.

იპსილატერალური ბარძაყის დაფარვა ხელს უწყობს ქვედა კიდურის შენარჩუნებას გარედან შემობრუნებულ მდგომარეობაში.შემდეგ გამოიყენება სტერილური ქაფის პანდუსები დაზიანებული კიდურის კონტრალატერალურ მხარეს მაღლა ასასვლელად პოსტეროლატერალური ფლუოროსკოპიისთვის, ხოლო მოქნილი ბარძაყისა და მუხლის პოზიცია ასევე ხელს უწყობს ქინძისთავის და ინტრამედულარული ფრჩხილის განლაგებას.მუხლის დახრის ოპტიმალური კუთხე ჯერ კიდევ განიხილება ბელტრანთან და სხვებთან.ვარაუდობს მუხლის 10° მოხრას და კუბიაკი ვარაუდობს მუხლის 30° მოხრას.მეცნიერთა უმეტესობა თანხმდება, რომ მუხლის მოქნილობის კუთხეები ამ დიაპაზონში მისაღებია.

თუმცა ისტმენი და სხვ.აღმოაჩინა, რომ მუხლის მოქნილობის კუთხე თანდათან გაიზარდა 10°-დან 50°-მდე, ბარძაყის წვერის ეფექტი ინსტრუმენტის კანქვეშა შეღწევაზე შემცირდა.ამიტომ, მუხლის უფრო დიდი მოხრის კუთხე დაგეხმარებათ სწორი ინტრამედულარული ფრჩხილის შესვლის პოზიციის შერჩევაში და საგიტალურ სიბრტყეში კუთხური დეფორმაციების გამოსწორებაში.

ფლუოროსკოპია

C-arm აპარატი უნდა განთავსდეს მაგიდის მოპირდაპირე მხარეს დაზარალებული კიდურისგან, ხოლო თუ ქირურგი დგას დაზიანებული მუხლის მხარეს, მონიტორი უნდა იყოს C-arm აპარატის თავთან და ახლოს. .ეს საშუალებას აძლევს ქირურგს და რადიოლოგს ადვილად დააკვირდნენ მონიტორს, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც დისტალური გადაჯაჭვული ფრჩხილი უნდა იყოს ჩასმული.მიუხედავად იმისა, რომ სავალდებულო არ არის, ავტორები რეკომენდაციას უწევენ C-მკლავის გადატანას იმავე მხარეს და ქირურგს მოპირდაპირე მხარეს, როდესაც მედიალური გადაჯაჭვული ხრახნი უნდა ამოძრავდეს.ალტერნატიულად, C-arm აპარატი უნდა განთავსდეს დაზიანებულ მხარეს, ხოლო ქირურგი ასრულებს პროცედურას კონტრალატერალურ მხარეს (სურათი 3).ეს არის მეთოდი, რომელსაც ყველაზე ხშირად იყენებენ ავტორები, რადგან ის თავიდან აიცილებს ქირურგის საჭიროებას გადაიტანოს მედიალური მხრიდან ლატერალურ მხარეს დისტალური საკეტი ფრჩხილის ტარებისას.

სურათი 3: ქირურგი დგას დაზიანებული წვივის მოპირდაპირე მხარეს ისე, რომ მედიალური გადაჯაჭვული ხრახნი ადვილად ამოძრავდეს.დისპლეი განთავსებულია ქირურგის მოპირდაპირედ, C-მკლავის თავში.

ყველა წინა და მედიალურ-გვერდითი ფლუოროსკოპიული ხედები მიიღება დაზარალებული კიდურის გადაადგილების გარეშე.ეს თავიდან აიცილებს მოტეხილობის ადგილის გადაადგილებას, რომელიც გადატვირთულია მოტეხილობის სრულად დაფიქსირებამდე.გარდა ამისა, წვივის მთლიანი სიგრძის სურათების მიღება შესაძლებელია C-მკლავის დახრის გარეშე ზემოთ აღწერილი მეთოდით.

კანის ჭრილობა შესაფერისია როგორც შეზღუდული, ისე სწორად გაგრძელებული ჭრილობები.პერკუტანული სუპრაპატელარული მიდგომა ინტრამედულარული ფრჩხილისთვის ემყარება 3 სმ-იანი ჭრილის გამოყენებას ფრჩხილის დასაწებებლად.ამ ქირურგიული ჭრილობების უმეტესობა გრძივია, მაგრამ ისინი ასევე შეიძლება იყოს განივი, როგორც რეკომენდებულია დოქტორ მორანდის მიერ, ხოლო გაფართოებული ჭრილობა, რომელსაც იყენებენ დოქტორი ტორნეტა და სხვები, ნაჩვენებია პაციენტებში პატელარის კომბინირებული სუბლუქსაციის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ უპირატესად მედიალური ან გვერდითი პარაპატელარი. მიდგომა.სურათი 4 გვიჩვენებს სხვადასხვა ჭრილობებს.

სურათი 4: სხვადასხვა ქირურგიული ჭრილობის მიდგომის ილუსტრაცია.2- პარაპატელარული ლიგატური მიდგომა;3- მედიალური შეზღუდული ჭრილობის პარაპატელარული ლიგატების მიდგომა;4- მედიალური გახანგრძლივებული ჭრილობის პარაპატელარული ლიგატების მიდგომა;5- ლატერალური პარაპატელარული ლიგატების მიდგომა.პარაპატელარული ლიგატების მიდგომის ღრმა ექსპოზიცია შეიძლება იყოს სახსრის მეშვეობით ან სახსრის ბურუსის გარეთ.

ღრმა ექსპოზიცია

პერკუტანული სუპრაპატელარული მიდგომა ძირითადად ხორციელდება ოთხთავის მყესის გრძივი განცალკევებით, სანამ უფსკრული არ მოთავსდება ისეთი ინსტრუმენტების გავლას, როგორიცაა ინტრამედულარული ფრჩხილები.პარაპატელარული ლიგატური მიდგომა, რომელიც გადის ოთხთავის კუნთის გვერდით, ასევე შეიძლება იყოს მითითებული კანჭის ინტრამედულარული ფრჩხილის ტექნიკისთვის.ბლაგვი ტროარის ნემსი და კანულა საგულდაგულოდ გაივლება პატელოფემორალურ სახსარში, პროცედურა, რომელიც უპირველეს ყოვლისა ხელმძღვანელობს კანჭის ინტრამედულარული ფრჩხილის წინა-ზედა შესასვლელ წერტილს ბარძაყის ტროკარის საშუალებით.მას შემდეგ, რაც ტროკარი სწორად არის განლაგებული, ის უნდა იყოს დამაგრებული ადგილზე, რათა თავიდან აიცილოთ მუხლის სასახსრე ხრტილის დაზიანება.

დიდი ტრანსლიგამენტური ჭრილობის მიდგომის გამოყენება შესაძლებელია კანის ჰიპერექსტენზიურ პარაპატელარულ ჭრილობასთან ერთად, მედიალური ან ლატერალური მიდგომით.მიუხედავად იმისა, რომ ზოგიერთი ქირურგი არ ინარჩუნებს ბურსა ხელუხლებლად ინტრაოპერაციულად, კუბიაკი და სხვ.მიაჩნიათ, რომ ბურსა უნდა შენარჩუნდეს ხელუხლებლად და სახსარგარე სტრუქტურები ადეკვატურად უნდა იყოს გამოფენილი.თეორიულად, ეს უზრუნველყოფს მუხლის სახსრის შესანიშნავ დაცვას და ხელს უშლის ისეთი სახის დაზიანებას, როგორიცაა მუხლის ინფექცია.

ზემოთ აღწერილი მიდგომა ასევე მოიცავს პატელას ჰემი-დისლოკაციას, რაც გარკვეულწილად ამცირებს კონტაქტურ წნევას სასახსრე ზედაპირებზე.როდესაც ძნელია პატელოფემორალური სახსრის შეფასების ჩატარება მცირე სახსრის ღრუს და მნიშვნელოვნად შეზღუდული მუხლის გაფართოების მოწყობილობით, ავტორები გვირჩევენ, რომ პატელა შეიძლება იყოს ნახევრად დისლოკირებული ლიგატების გამოყოფით.მეორეს მხრივ, მედიანური განივი ჭრილობა თავიდან აიცილებს დამხმარე ლიგატების დაზიანებას, მაგრამ რთულია მუხლის ტრავმის წარმატებით შეკეთება.

SPN ნემსის შესვლის წერტილი იგივეა, რაც ინფრაპატელარული მიდგომისას.ნემსის ჩასმის დროს წინა და გვერდითი ფლუოროსკოპია უზრუნველყოფს ნემსის ჩასმის წერტილის სისწორეს.ქირურგმა უნდა უზრუნველყოს, რომ მეგზური ნემსი არ იყოს ჩასმული ძალიან შორს უკანა პროქსიმალურ წვივის არეში.თუ ის ზედმეტად ღრმად არის ამოძრავებული უკანა მხარეს, ის უნდა განლაგდეს დამბლოკავი ფრჩხილის დახმარებით უკანა კორონალური ფლუოროსკოპიით.გარდა ამისა, ისტმენი და სხვ.მჯერა, რომ შესვლის ქინძისთავის გაბურღვა მკვეთრად მოქნილ მუხლის პოზიციაში ხელს უწყობს მოტეხილობის შემდგომ გადაადგილებას ჰიპერგაფართოებულ მდგომარეობაში.

შემცირების ინსტრუმენტები

შემცირების პრაქტიკული ინსტრუმენტები მოიცავს სხვადასხვა ზომის წერტილოვანი შემცირების პინცეტს, ბარძაყის ლიფტერებს, გარე ფიქსაციის მოწყობილობებს და შიდა ფიქსატორებს მცირე მოტეხილობის ფრაგმენტების ერთი კორტიკალური ფირფიტით დასაფიქსირებლად.ფრჩხილების ბლოკირება ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას ზემოთ აღნიშნული შემცირების პროცესისთვის.შემცირების ჩაქუჩები გამოიყენება საგიტალური დახრისა და განივი გადაადგილების დეფორმაციების გამოსასწორებლად.

იმპლანტები

ორთოპედიული შიდა ფიქსატორების ბევრმა მწარმოებელმა შეიმუშავა ინსტრუმენტული გამოყენების სისტემები წვივის ინტრამედულარული ფრჩხილების სტანდარტული განლაგებისთვის.მასში შედის გაფართოებული პოზიციონირების მკლავი, პინტის სიგრძის საზომი მოწყობილობა და მედულარული ექსპანდერი.ძალიან მნიშვნელოვანია, რომ ტროკარი და ბლაგვი ტროკარის ქინძისთავები კარგად დაიცვან ინტრამედულარული ფრჩხილის წვდომა.ქირურგმა ხელახლა უნდა დაადასტუროს კანულის პოზიცია ისე, რომ არ მოხდეს პატელოფემორალური სახსრის ან პერიარტიკულური სტრუქტურების დაზიანება მამოძრავებელ მოწყობილობასთან ძალიან ახლოს სიახლოვის გამო.

საკეტი ხრახნები

ქირურგმა უნდა უზრუნველყოს საკმარისი რაოდენობის საკეტი ხრახნების ჩასმა დამაკმაყოფილებელი შემცირების შესანარჩუნებლად.მცირე მოტეხილობის ფრაგმენტების ფიქსაცია (პროქსიმალური ან დისტალური) ხორციელდება 3 ან მეტი ჩამკეტი ხრახნით მიმდებარე მოტეხილობის ფრაგმენტებს შორის, ან მარტო ფიქსირებული კუთხის ხრახნებით.სუპრაპატელარული მიდგომა წვივის ინტრამედულარული ფრჩხილის ტექნიკისადმი მსგავსია ინფრაპატელარული მიდგომის ხრახნიანი ტარების ტექნიკის თვალსაზრისით.საკეტი ხრახნები უფრო ზუსტად იკვებება ფლუოროსკოპიით.

ჭრილობის დახურვა

დილატაციისას შეწოვა შესაფერისი გარე გარსაცმით აშორებს ძვლის თავისუფალ ფრაგმენტებს.ყველა ჭრილობა საფუძვლიანად უნდა გაირეცხოს, განსაკუთრებით მუხლის ქირურგიული ადგილი.კვადრიცეფსის მყესის ან ლიგატების შრე და ნაკერი გასკდომის ადგილზე იხურება, რასაც მოჰყვება დერმისა და კანის დახურვა.

ინტრამედულარული ფრჩხილის მოცილება

შეიძლება თუ არა კანჭის ინტრამედულარული ფრჩხილის ამოღება სუპრაპატელარული მიდგომით სხვა ქირურგიული მიდგომით, საკამათო რჩება.ყველაზე გავრცელებული მიდგომა არის ტრანსსახსროვანი სუპრაპატელარული მიდგომა ინტრამედულარული ფრჩხილის მოცილებისთვის.ეს ტექნიკა გამოაშკარავებს ფრჩხილს ბურღვით სუპრაპატელარული ინტრამედულარული ფრჩხილის არხით 5,5 მმ ღრუ ბურღის გამოყენებით.შემდეგ ფრჩხილის მოცილების ხელსაწყო გადის არხში, მაგრამ ეს მანევრი შეიძლება რთული იყოს.პარაპატელარული და ინფრაპატელარული მიდგომები ინტრამედულარული ფრჩხილების მოცილების ალტერნატიული მეთოდებია.

რისკები სუპრაპატელარული მიდგომის ქირურგიული რისკები წვივის ინტრამედულარული ფრჩხილის ტექნიკის მიმართ არის პატელას და ბარძაყის თალუსის ხრტილის სამედიცინო დაზიანება, სხვა სახსარშიდა სტრუქტურების სამედიცინო დაზიანება, სახსრების ინფექცია და სახსარშიდა ნამსხვრევები.თუმცა, არსებობს შესაბამისი კლინიკური შემთხვევების მოხსენებების ნაკლებობა.ქონდრომალაციით დაავადებული პაციენტები უფრო მიდრეკილნი იქნებიან სამედიცინო გზით გამოწვეული ხრტილის დაზიანებისკენ.პატელარისა და ბარძაყის სასახსრე ზედაპირის სტრუქტურების სამედიცინო დაზიანება წარმოადგენს ქირურგებს, რომლებიც იყენებენ ამ ქირურგიულ მიდგომას, განსაკუთრებით ტრანსარტიკულარულ მიდგომას.

დღეისათვის არ არსებობს სტატისტიკური კლინიკური მტკიცებულება ნახევრად გაფართოებული წვივის ინტრამედულარული ფრჩხილის ტექნიკის უპირატესობებისა და უარყოფითი მხარეების შესახებ.