Suprapatellar მიდგომა არის შეცვლილი ქირურგიული მიდგომა ტიბალური ინტრამულარული ფრჩხილებისთვის, მუხლზე ნახევრად გაფართოებულ მდგომარეობაში. არსებობს მრავალი უპირატესობა, მაგრამ ასევე უარყოფითი მხარეები, რომ შეასრულოთ ტიბია ჰალუქსის ვალგუსის პოზიციაზე suprapatellar მიდგომით. ზოგიერთ ქირურგს მიჩვეული აქვს SPN– ის გამოყენება, რომ მკურნალობა ყველა ტიბალური მოტეხილობებისა, თიბიის პროქსიმალური 1/3-ის ექსტრაკულური მოტეხილობების გარდა.
SPN- ის მითითებებია:
1. ტიბალური ღეროვანი კომიტეტის ან სეგმენტური მოტეხილობები. 2;
2. დისტალური ტიბალური მეტაფიზის მოტეხილობები;
3. ბარძაყის ან მუხლის მოტეხილობა მოქნილობის წინასწარ არსებული შეზღუდვით (მაგ., დეგენერაციული ბარძაყის სახსარი ან შერწყმა, მუხლზე ოსტეოართრიტი) ან მუხლის ან ბარძაყის მოქნილობის შეუძლებლობა (მაგ.
4. ტიბალური მოტეხილობა კანის დაზიანებასთან ერთად ინფრაპატელარულ ტენდონში;
5. ტიბალური მოტეხილობა ზედმეტად გრძელი ტიბით დაავადებულ პაციენტში (ტიბის პროქსიმალური დასასრული ხშირად რთულია ვიზუალიზაცია ფლუოროსკოპიის ქვეშ, როდესაც თიბიის სიგრძე აღემატება სამფეხა სიგრძეს, რომლის მეშვეობითაც ფლუოროსკოპიას შეუძლია).
ნახევრად გაფართოებული მუხლის პოზიციის ტიბალური ინტრამულარული ფრჩხილის ტექნიკის უპირატესობა შუა-ტიბალური დიაფიზისა და დისტალური ტიბალური მოტეხილობების სამკურნალოდ მდგომარეობს ფლუოროსკოპიის განმეორებითა და სიმარტივის სიმარტივაში. ეს მიდგომა საშუალებას იძლევა შესანიშნავი მხარდაჭერა ჰქონდეს თიბიის მთლიანი სიგრძისა და მოტეხილობის მარტივად შემცირებას მანიპულირების საჭიროების გარეშე (ნახატები 1, 2). ეს გამორიცხავს გაწვრთნილი ასისტენტის საჭიროებას, რათა დაეხმაროს ფრჩხილის ინტელექტუალურ ტექნიკას.
სურათი 1: ტიპიური პოზიცია ინტრამულარული ფრჩხილის ტექნიკისთვის ინფრაპატელარული მიდგომისთვის: მუხლზე მოქცეული მდგომარეობაშია ფლუოროსკოპიულად შეღწევადი სამფეხა. ამასთან, ამ პოზიციამ შეიძლება გაამძაფროს მოტეხილობის ბლოკის ცუდი გასწორება და მოითხოვს დამატებით შემცირების ტექნიკას მოტეხილობის შემცირების მიზნით.
სურათი 2: ამის საპირისპიროდ, ქაფის რაფაზე მუხლის გაფართოებული პოზიცია ხელს უწყობს მოტეხილობის ბლოკის გასწორებას და შემდგომ მანიპულირებას.
ქირურგიული ტექნიკა
მაგიდა / პოზიცია პაციენტი ფლუოროსკოპიულ საწოლზე მდებარეობს ხერხემლის მდგომარეობაში. ქვედა კიდურის წევა შეიძლება განხორციელდეს, მაგრამ არ არის აუცილებელი. სისხლძარღვთა ცხრილი კარგად არის შესაფერისი suprapatellar მიდგომისთვის tibial intramedullary ფრჩხილი, მაგრამ არ არის აუცილებელი. ამასთან, მოტეხილობის უმეტესობა საწოლები ან ფლუოროსკოპიული საწოლები არ არის რეკომენდებული, რადგან ისინი არ არის შესაფერისი suprapatellar მიდგომისთვის tibial intramedullary nail.
Ipilateral ბარძაყის დაფარვა ხელს უწყობს ქვედა კიდურის გარედან ბრუნულ მდგომარეობაში შენარჩუნებას. შემდეგ სტერილური ქაფის რაფა გამოიყენება დაზარალებული კიდურის გასწვრივ კონტრასტერული მხარის ზემოთ, პოსტეროლატერული ფლუოროსკოპიისთვის, ხოლო მოქნილი ბარძაყისა და მუხლის პოზიცია ასევე ეხმარება ქინძისთავსა და ფრჩხილების ინტრამულარული განთავსებას. მუხლზე მოქცევის ოპტიმალური კუთხე ჯერ კიდევ განიხილება, ბელტრან და სხვ. 10 ° მუხლის მოქნილობის შემოთავაზება და კუბიაკის შემოთავაზება 30 ° მუხლის მოქნილობის შესახებ. მეცნიერთა უმეტესობა თანხმდება, რომ ამ დიაპაზონში მუხლზე მოქცეული კუთხეები მისაღებია.
თუმცა, Eastman et al. დაადგინა, რომ როდესაც მუხლის მოქნილობის კუთხე თანდათან გაიზარდა 10 ° -დან 50 ° -მდე, შემცირდა ქალის ქალის ტალონის მოქმედება ინსტრუმენტის პერკუტანულ შეღწევადობაზე. ამრიგად, მუხლის მოქნილობის უფრო დიდი კუთხე ხელს შეუწყობს ფრჩხილების სწორად შეყვანის პოზიციის არჩევასა და საგიტალურ თვითმფრინავში კუთხის დეფორმაციების გამოსწორებას.
ფლუოროსკოპია
C- მკლავის მანქანა უნდა განთავსდეს მაგიდის მოპირდაპირე მხარეს დაზარალებული კიდურიდან, და თუ ქირურგი დგას დაზარალებული მუხლის მხარეს, მონიტორი უნდა იყოს C- მკლავის აპარატის თავში და ახლოს იყოს. ეს საშუალებას აძლევს ქირურგს და რენტგენოლოგს ადვილად დააკვირდნენ მონიტორს, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც დისტალური ჩაკეტვის ფრჩხილის ჩასმა უნდა მოხდეს. მიუხედავად იმისა, რომ არ არის სავალდებულო, ავტორები გირჩევთ, რომ C-Arm გადავიდეს იმავე მხარეს და ქირურგს მოპირდაპირე მხარეს, როდესაც მედიალური ურთიერთკავშირის ხრახნი უნდა ამოძრავდეს. ალტერნატიულად, C- მკლავის მანქანა უნდა განთავსდეს დაზარალებულ მხარეს, ხოლო ქირურგი ასრულებს პროცედურას კონტრასტერულ მხარეს (სურათი 3). ეს არის მეთოდი, რომელსაც ყველაზე ხშირად იყენებენ ავტორები, რადგან ის თავიდან აიცილებს ქირურგიის საჭიროებას მედიალური მხრიდან გვერდითი მხრიდან გადასვლისას, როდესაც დისტალური ჩაკეტვის ფრჩხილის მართვისას.
სურათი 3: ქირურგი დგას დაზარალებული თიბიის მოპირდაპირე მხარეს ისე, რომ მედიალური გადაკეტვის ხრახნი ადვილად ამოძრავებს. ეკრანი მდებარეობს ქირურგის საპირისპიროდ, C- მკლავის თავში.
ყველა ანტეროპოსტერიული და მედიკამენტური-გვერდითი ფლუოროსკოპიული ხედები მიიღება დაზარალებული კიდურის გადაადგილების გარეშე. ეს თავიდან აიცილებს მოტეხილობის ადგილის გადაადგილებას, რომელიც გადატვირთულია მოტეხილობის სრულად დაფიქსირებამდე. გარდა ამისა, ტიბიის სრული სიგრძის სურათების მიღება შესაძლებელია C-ARM- ის დახრის გარეშე, ზემოთ აღწერილი მეთოდით.
კანის ჭრილობა შესაფერისია როგორც შეზღუდული, ისე სათანადოდ გაფართოებული ჭრილობები. პერკუტანული suprapatellar მიდგომა ინტრამულარული ფრჩხილებისთვის ემყარება ფრჩხილის მართვის 3 სმ სიგრძის ჭრილობის გამოყენებას. ამ ქირურგიული ჭრილობების უმეტესი ნაწილი გრძივი, მაგრამ ისინი ასევე შეიძლება განივი, როგორც დოქტორ მორანდია რეკომენდაცია, ხოლო დოქტორ ტორნეტას და სხვების მიერ გამოყენებული გაფართოებული ჭრილობა მითითებულია პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ კომბინირებული პატელარული სუბლუქსაცია, რომელთაც აქვთ უპირატესად მედიალური ან გვერდითი პარაპატელარული მიდგომა. სურათი 4 გვიჩვენებს სხვადასხვა ჭრილობას.
სურათი 4: სხვადასხვა ქირურგიული ჭრილობის მიდგომების ილუსტრაცია .1- suprapatellar transpatellar ligament მიდგომა; 2- პარაპატელარული ლიგატების მიდგომა; 3- Medial Limited Incision Parapatellar ligament მიდგომა; 4- მედიალური გახანგრძლივებული ჭრილობის პარაპატელარული ლიგატების მიდგომა; 5- გვერდითი პარაპატელარული ლიგატების მიდგომა. პარაპატელარული ლიგატების მიდგომის ღრმა ზემოქმედება შეიძლება მოხდეს სახსრის ან სახსრის ბურსას მეშვეობით.
ღრმა ექსპოზიცია
პერკუტანული suprapatellar მიდგომა ხორციელდება, პირველ რიგში, კვადრიკსპსის ტენდონის გრძივი განცალკევებით, სანამ უფსკრული არ შეიძლება განთავსდეს ისეთი ინსტრუმენტების გავლით, როგორიცაა ინტრამულარული ფრჩხილები. პარაპატელარული ლიგატების მიდგომა, რომელიც გადის კვადრიკსის კუნთის გვერდით, ასევე შეიძლება მითითებული იყოს ტიბალური ინტრამულარული ფრჩხილის ტექნიკისთვის. ტროკარის ნემსი და კანაფა საგულდაგულოდ გადის პატელოფემორალურ სახსარში, პროცედურა, რომელიც, პირველ რიგში, ხელმძღვანელობს ტიბალური ინტრამენტულარული ფრჩხილების წინაგულოვანი შესასვლელი წერტილის ფემორის ტროკარის საშუალებით. მას შემდეგ, რაც ტროკარი სწორად არის განლაგებული, იგი უნდა იყოს უზრუნველყოფილი ადგილზე, რათა თავიდან აიცილოს მუხლის არტიკულარული ხრტილის დაზიანება.
დიდი თარგმანური ჭრილობის მიდგომა შეიძლება გამოყენებულ იქნას ჰიპერექსტენზიის პარაპატელარული კანის ჭრილობასთან ერთად, მედიალური ან გვერდითი მიდგომით. მიუხედავად იმისა, რომ ზოგი ქირურგი არ ინარჩუნებს ბურსას ხელუხლებელ ინტრაოპერაციულად, კუბიაკმა და სხვ. მჯერა, რომ ბურსა უნდა იყოს დაცული ხელუხლებელი და ექსტრაკულური სტრუქტურები ადეკვატურად უნდა იყოს გამოყოფილი. თეორიულად, ეს უზრუნველყოფს მუხლის სახსრის შესანიშნავი დაცვას და ხელს უშლის ზიანს, როგორიცაა მუხლის ინფექცია.
ზემოთ აღწერილი მიდგომა ასევე შეიცავს პატელას ჰემი-დისლოკაციას, რაც გარკვეულწილად ამცირებს კონტაქტის წნევას არტიკულურ ზედაპირებზე. როდესაც ძნელია პატელოფემორული ერთობლივი შეფასების შესრულება მცირე სახსრების ღრუს და მნიშვნელოვნად შეზღუდული მუხლზე გაფართოების მოწყობილობით, ავტორები გირჩევენ, რომ პატელას ნახევრად განაწყენდეს ლიგატების განცალკევება. მეორეს მხრივ, საშუალო განივი ჭრილობა თავიდან აიცილებს დამხმარე ლიგატების დაზიანებას, მაგრამ ძნელია მუხლზე დაზიანების წარმატებული რემონტის შესრულება.
SPN ნემსის შესვლის წერტილი იგივეა, რაც ინფრაპატელარული მიდგომის შესახებ. წინა და გვერდითი ფლუოროსკოპია ნემსის ჩასმის დროს უზრუნველყოფს, რომ ნემსის ჩასმის წერტილი სწორია. ქირურგმა უნდა უზრუნველყოს, რომ სახელმძღვანელო ნემსი არ არის გადაადგილებული პროქსიმალურ ტიბიაში. თუ იგი ძალიან ღრმად არის განპირობებული, იგი უნდა განმეორდეს დაბლოკვის ფრჩხილების დახმარებით წინა კორონული ფლუოროსკოპიის ქვეშ. გარდა ამისა, Eastman et al. გჯეროდეთ, რომ შესასვლელი ქინძისთავი ბურღვის ბურღვაში მუხლზე მოქცეული პოზიცია ეხმარება ჰიპერექსტულ მდგომარეობაში შემდგომი მოტეხილობის განმეორებით.
შემცირების ინსტრუმენტები
შემცირების პრაქტიკული საშუალებები მოიცავს სხვადასხვა ზომის, ქალის ლიფტების, გარე ფიქსაციის მოწყობილობების წერტილების შემცირებას და შიდა ფიქსატორებს მცირე მოტეხილობის ფრაგმენტების დასაფიქსირებლად ერთი კორტიკალური ფირფიტით. ფრჩხილების დაბლოკვა ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას ზემოხსენებული შემცირების პროცესისთვის. შემცირების ჩაქუჩები გამოიყენება საგიტალური ანგულაციის და განივი გადაადგილების დეფორმაციების გამოსწორების მიზნით.
იმპლანტანტები
ორთოპედიული შიდა ფიქსატორების ბევრმა მწარმოებელმა შეიმუშავა ინსტრუმენტული გამოყენების სისტემები, რათა უხელმძღვანელოს ტიბალური ინტრამულარული ფრჩხილების სტანდარტულ განთავსებას. მასში შედის გაფართოებული პოზიციონირების მკლავი, მართვადი პინის სიგრძის გაზომვის მოწყობილობა და მედულარული ექსპანდერი. ძალიან მნიშვნელოვანია, რომ Trocar და Blunt Trocar ქინძისთავები კარგად დაიცვან ფრჩხილების ინტრამულარული წვდომა. ქირურგმა უნდა დაადასტუროს კანაფის პოზიცია ისე, რომ პატელოფემორალური სახსრის ან პერიარტიკულური სტრუქტურების დაზიანება არ მოხდეს მამოძრავებელი მოწყობილობის ძალიან ახლოს.
ჩაკეტვის ხრახნები
ქირურგმა უნდა უზრუნველყოს, რომ ჩაკეტვის ხრახნების საკმარისი რაოდენობა შეიტანოს დამაკმაყოფილებელი შემცირების შესანარჩუნებლად. მცირე მოტეხილობის ფრაგმენტების ფიქსაცია (პროქსიმალური ან დისტალური) ხორციელდება 3 ან მეტი საკეტი ხრახნით მიმდებარე მოტეხილობის ფრაგმენტებს შორის, ან მხოლოდ ფიქსირებული კუთხის ხრახნებით. SupraPatellar მიდგომა ტიბალური ინტრამულარული ფრჩხილის ტექნიკასთან მიმართებაში მსგავსია ინფრაპატელარული მიდგომით ხრახნიანი მართვის ტექნიკის თვალსაზრისით. საკეტის ხრახნები უფრო ზუსტად არის მართული ფლუოროსკოპიის ქვეშ.
ჭრილობის დახურვა
შეწოვა შესაფერისი გარეთა გარსით დილატაციის დროს შლის ძვლის უფასო ფრაგმენტებს. ყველა ჭრილობა უნდა იყოს საფუძვლიანად მორწყული, განსაკუთრებით მუხლის ქირურგიული ადგილი. Quadriceps tendon ან ligament ფენა და ნაკერი რღვევის ადგილზე დახურულია, რასაც მოჰყვება დერმისა და კანის დახურვა.
ინტრამულარული ფრჩხილის მოცილება
შეიძლება საკამათო რჩება თუ არა თიბიალური ინტრამულარული ფრჩხილი, რომელიც ამოღებულია suprapatellar მიდგომით, სხვადასხვა ქირურგიული მიდგომით. ყველაზე გავრცელებული მიდგომაა ტრანსარტიკულური სუპრაპატელარული მიდგომა ინტელექტულარული ფრჩხილის მოცილებისთვის. ეს ტექნიკა ავლენს ფრჩხილს ბურღვის საშუალებით, რომელსაც აქვს suprapatellar intramedullary ფრჩხილის არხი 5.5 მმ ღრუ ბურღვის გამოყენებით. ფრჩხილის მოცილების ინსტრუმენტი შემდეგ მოძრაობს არხზე, მაგრამ ეს მანევრი შეიძლება რთული იყოს. პარაპატელარული და ინფრაპატელარული მიდგომები არის ინტრამულარული ფრჩხილების ამოღების ალტერნატიული მეთოდები.
რისკების რისკები თიბიალური ინტრამულარული ფრჩხილის ტექნიკის მიმართ სუპრაპატელარული მიდგომის ქირურგიული რისკებია სამედიცინო დაზიანება პატელასა და ბარძაყის ტალუსის ხრტილზე, სხვა ინტრაიკულური სტრუქტურების სამედიცინო დაზიანება, სახსრების ინფექცია და ინტრაორკულარული ნამსხვრევები. ამასთან, კლინიკური შემთხვევების შესაბამისი ანგარიშების ნაკლებობაა. ქონდრომალაციით დაავადებული პაციენტები უფრო მიდრეკილნი იქნებიან მედიკამენტურად გამოწვეული ხრტილოვანი დაზიანებებისკენ. პატელარისა და ბარძაყის არტიკულარული ზედაპირული სტრუქტურების სამედიცინო დაზიანება უმთავრესი შეშფოთებაა ქირურგებისთვის, რომლებიც იყენებენ ამ ქირურგიული მიდგომას, განსაკუთრებით ტრანსარტიკულური მიდგომას.
დღემდე, არ არსებობს სტატისტიკური კლინიკური მტკიცებულებები ნახევრად გაფართოების ტიბალური ინტრამულარული ფრჩხილის ტექნიკის უპირატესობებისა და უარყოფითი მხარეების შესახებ.
პოსტის დრო: ოქტომბერი -23-2023
