წვივის ძვლის ინტრამედულარული ლურსმანი (სუპრაპატელარული მიდგომა) წვივის მოტეხილობების სამკურნალოდ

სუპრაპატელარული მიდგომა წარმოადგენს მოდიფიცირებულ ქირურგიულ მიდგომას წვივის ინტრამედულარული ლურსმანის ნახევრად გაშლილ მუხლის პოზიციაში ჩადგმისთვის. წვივის ინტრამედულარული ლურსმანის ჩადგმას სუპრაპატელარული მიდგომით ვალგუსური წინამხრის პოზიციაში მრავალი უპირატესობა, მაგრამ ასევე ნაკლოვანება აქვს. ზოგიერთი ქირურგი მიჩვეულია SPN-ის გამოყენებას წვივის ყველა მოტეხილობის სამკურნალოდ, გარდა წვივის ძვლის პროქსიმალური 1/3-ის სახსარგადაღმავალი მოტეხილობებისა.

SPN-ის ჩვენებებია:

1. დიდი წვივის ღეროს დაქუცმაცებული ან სეგმენტური მოტეხილობები. 2;

2. დისტალური დიდი წვივის მეტაფიზის მოტეხილობები;

3. მენჯ-ბარძაყის ან მუხლის მოტეხილობა მოხრის წინასწარი შეზღუდვით (მაგ., მენჯ-ბარძაყის სახსრის დეგენერაციული ან შერწყმული დეგენერაცია, მუხლის ოსტეოართრიტი) ან მუხლის ან მენჯ-ბარძაყის მოხრის შეუძლებლობით (მაგ., მენჯ-ბარძაყის უკანა ამოვარდნილობა, იფსილატერალური ბარძაყის ძვლის მოტეხილობა);

4. წვივის ძვლის მოტეხილობა ინფრაპატელარული მყესის კანის დაზიანებასთან ერთად;

5. წვივის ძვლის მოტეხილობა პაციენტში ზედმეტად გრძელი წვივის ძვლით (წვივის ძვლის პროქსიმალური ბოლოს ვიზუალიზაცია ხშირად ძნელია ფლუოროსკოპიით, როდესაც წვივის სიგრძე აღემატება იმ სამფეხას სიგრძეს, რომლის გავლითაც ფლუოროსკოპია გადის).

წვივის შუა დიაფიზისა და დისტალური წვივის მოტეხილობების სამკურნალოდ მუხლის ნახევრად გაშლილი პოზიციის მქონე წვივის ინტრამედულარული ლურსმნით დამაგრების ტექნიკის უპირატესობა მდგომარეობს რეპოზიციის სიმარტივესა და ფლუოროსკოპიის სიმარტივეში. ეს მიდგომა საშუალებას იძლევა წვივის მთელი სიგრძის შესანიშნავ მხარდაჭერას და მოტეხილობის მარტივ საგიტალურ რედუქციას მანიპულაციების საჭიროების გარეშე (სურათები 1, 2). ეს გამორიცხავს კვალიფიციური ასისტენტის საჭიროებას ინტრამედულარული ლურსმნით დამაგრების ტექნიკის შესასრულებლად.

სურათი 1: ინფრაპატელარული მიდგომის დროს ინტრამედულარული ლურსმნის ტექნიკის ტიპური პოზიცია: მუხლი მოხრილ მდგომარეობაშია ფლუოროსკოპიულად შეღწევად სამფეხზე. თუმცა, ამ პოზიციამ შეიძლება გაამწვავოს მოტეხილობის ბლოკის ცუდი განლაგება და მოტეხილობის რედუქციისთვის დამატებითი რედუქციული ტექნიკის გამოყენება მოითხოვოს.

სურათი 2: ამის საპირისპიროდ, ქაფის ტრაპზე მუხლის გაფართოებული პოზიცია ხელს უწყობს მოტეხილობის ბლოკის გასწორებას და შემდგომ მანიპულირებას.

ქირურგიული ტექნიკა

მაგიდა / პოზიცია პაციენტი წევს ზურგზე ზურგზე ფლუოროსკოპიულ საწოლზე. შესაძლებელია ქვედა კიდურების ტრაქციის ჩატარება, მაგრამ ეს აუცილებელი არ არის. სისხლძარღვთა მაგიდა კარგად შეეფერება სუპრაპატელარულ მიდგომებს დიდი წვივის ინტრამედულარული ლურსმნით, მაგრამ ეს აუცილებელი არ არის. თუმცა, მოტეხილობის დასაფიქსირებელი საწოლების ან ფლუოროსკოპიული საწოლების უმეტესობა არ არის რეკომენდებული, რადგან ისინი არ არის შესაფერისი სუპრაპატელარული მიდგომებისთვის დიდი წვივის ინტრამედულარული ლურსმნით.

იფსილატერალური ბარძაყის რბილი ზედაპირის დამუშავება ხელს უწყობს ქვედა კიდურის გარეთ ბრუნვის პოზიციაში შენარჩუნებას. შემდეგ სტერილური ქაფის ტრამპლინი გამოიყენება დაზიანებული კიდურის საპირისპირო მხარეს ზემოთ ასაწევად პოსტეროლატერალური ფლუოროსკოპიისთვის, ხოლო მენჯ-ბარძაყისა და მუხლის მოხრილი პოზიცია ასევე ხელს უწყობს ქინძისთავის და ინტრამედულარული ლურსმანის განლაგების წარმართვას. მუხლის ოპტიმალური მოხრის კუთხე კვლავ საკამათოა, ბელტრანი და სხვები მუხლის 10°-იან მოხრას გვთავაზობენ, ხოლო კუბიაკი - 30°-იან მოხრას. მეცნიერთა უმეტესობა თანხმდება, რომ მუხლის მოხრის კუთხეები ამ დიაპაზონებში მისაღებია.

თუმცა, ისტმენმა და სხვებმა აღმოაჩინეს, რომ მუხლის მოხრის კუთხის თანდათანობით 10°-დან 50°-მდე გაზრდასთან ერთად, ბარძაყის ბრჭყალის გავლენა ინსტრუმენტის კანქვეშა შეღწევადობაზე შემცირდა. ამიტომ, მუხლის მოხრის უფრო დიდი კუთხე ხელს შეუწყობს ინტრამედულარული ლურსმანის შეყვანის სწორი პოზიციის შერჩევას და საგიტალურ სიბრტყეში კუთხური დეფორმაციების კორექციას.

ფლუოროსკოპია

C-arm აპარატი უნდა განთავსდეს მაგიდის მოპირდაპირე მხარეს დაზიანებული კიდურისგან და თუ ქირურგი დაზიანებული მუხლის მხარეს დგას, მონიტორი უნდა იყოს C-arm აპარატის თავში და ახლოს. ეს საშუალებას აძლევს ქირურგს და რადიოლოგს, მარტივად დააკვირდნენ მონიტორს, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც დისტალური დამაკავშირებელი ლურსმანი უნდა ჩასვათ. მიუხედავად იმისა, რომ ეს სავალდებულო არ არის, ავტორები გვირჩევენ, რომ მედიალური დამაკავშირებელი ხრახნის ჩასმისას C-arm ერთ მხარეს გადავიდეს, ხოლო ქირურგი - მოპირდაპირე მხარეს. ალტერნატიულად, C-arm აპარატი უნდა განთავსდეს დაზიანებულ მხარეს, სანამ ქირურგი პროცედურას კონტრალატერალურ მხარეს შეასრულებს (სურათი 3). ეს არის მეთოდი, რომელსაც ავტორები ყველაზე ხშირად იყენებენ, რადგან ის გამორიცხავს ქირურგის მიერ დისტალური დამაკავშირებელი ლურსმანის ჩასმისას მედიალური მხრიდან ლატერალურ მხარეს გადაადგილების აუცილებლობას.

სურათი 3: ქირურგი დაზიანებული წვივის მოპირდაპირე მხარეს დგას, რათა მედიალური ურთიერთდამაკავშირებელი ხრახნი ადვილად დაიჭიროთ. ეკრანი ქირურგის მოპირდაპირე მხარეს, C-arm-ის თავში მდებარეობს.

ყველა წინა-უკანა და მედიალურ-გვერდითი ფლუოროსკოპიული გამოსახულება მიიღება დაზიანებული კიდურის გადაადგილების გარეშე. ეს თავიდან აგვაცილებს მოტეხილობის სრულ აღდგენამდე ხელახლა დაყენებული მოტეხილობის ადგილის გადაადგილებას. გარდა ამისა, ზემოთ აღწერილი მეთოდით შესაძლებელია წვივის ძვლის სრული სიგრძის სურათების მიღება C-arm-ის დახრის გარეშე.

კანის განაკვეთი. როგორც შეზღუდული, ასევე სწორად გაფართოებული განაკვეთებია შესაფერისი. ინტრამედულარული ფრჩხილის პერკუტანული სუპრაპატელარული მიდგომა ემყარება ფრჩხილის ჩასადგმელად 3 სმ-იანი განაკვეთის გამოყენებას. ამ ქირურგიული განაკვეთების უმეტესობა გრძივია, მაგრამ ასევე შეიძლება იყოს განივი, როგორც ამას დოქტორი მორანდი გვირჩევს, ხოლო დოქტორ ტორნეტას და სხვების მიერ გამოყენებული გაფართოებული განაკვეთი ნაჩვენებია პატელარული სუბლუქსაციის კომბინირებული მქონე პაციენტებში, რომლებსაც უპირატესად მედიალური ან ლატერალური პარაპატელარული მიდგომა აქვთ. სურათი 4 გვიჩვენებს სხვადასხვა განაკვეთებს.

სურათი 4: ქირურგიული განაკვეთის სხვადასხვა მიდგომის ილუსტრაცია. 1- სუპრაპატელარული ტრანსპატელარული იოგის მიდგომა; 2- პარაპატელარული იოგის მიდგომა; 3- პარაპატელარული იოგის მედიალური შეზღუდული განაკვეთით მიდგომა; 4- პარაპატელარული იოგის მედიალური გახანგრძლივებული განაკვეთით მიდგომა; 5- ლატერალური პარაპატელარული იოგის მიდგომა. პარაპატელარული იოგის ღრმა ექსპოზიცია შეიძლება იყოს როგორც სახსრის გავლით, ასევე სახსრის ბურსის გარეთ.

ღრმა ექსპოზიცია

კანქვეშა სუპრაპატელარული მიდგომა ძირითადად ხორციელდება ოთხთავა კუნთის მყესის გრძივი გამოყოფით მანამ, სანამ ნაპრალი არ დაიტევს ისეთი ინსტრუმენტების, როგორიცაა ინტრამედულარული ლურსმნები, გავლას. წვივის ინტრამედულარული ლურსმნის ტექნიკისთვის ასევე შეიძლება ნაჩვენები იყოს პარაპატელარული იოგის მიდგომა, რომელიც გადის ოთხთავა კუნთის გვერდით. ბლაგვი ტროაკარის ნემსი და კანულა ფრთხილად შეჰყავთ პატელოფემორალურ სახსარში, პროცედურა, რომელიც ძირითადად წარმართავს წვივის ინტრამედულარული ლურსმანის წინა-ზედა შესასვლელ წერტილს ბარძაყის ტროაკარის საშუალებით. მას შემდეგ, რაც ტროაკარი სწორად იქნება განთავსებული, ის უნდა დამაგრდეს მუხლის სასახსრე ხრტილის დაზიანების თავიდან ასაცილებლად.

დიდი ტრანსლიგამენტური განაკვეთის მეთოდის გამოყენება შესაძლებელია პარაპატელარული კანის ჰიპერექსტენზიურ განაკვეთთან ერთად, მედიალური ან ლატერალური მიდგომით. მიუხედავად იმისა, რომ ზოგიერთი ქირურგი ოპერაციის დროს ბურსას ინტაქტურად არ ინარჩუნებს, კუბიაკი და სხვები თვლიან, რომ ბურსა ინტაქტურად უნდა შენარჩუნდეს და სახსრისგარე სტრუქტურები ადეკვატურად უნდა იყოს გამოფენილი. თეორიულად, ეს უზრუნველყოფს მუხლის სახსრის შესანიშნავ დაცვას და ხელს უშლის დაზიანებას, როგორიცაა მუხლის ინფექცია.

ზემოთ აღწერილი მიდგომა ასევე მოიცავს მუხლის სახსრის ჰემიდისლოკაციას, რაც გარკვეულწილად ამცირებს სასახსრე ზედაპირებზე კონტაქტურ წნევას. როდესაც პატელოფემორალური სახსრის შეფასება მცირე სახსრის ღრუთი და მნიშვნელოვნად შეზღუდული მუხლის გამაშები მოწყობილობით რთულია, ავტორები გვირჩევენ, რომ პატელა ნახევრად დისლოკაცია მოხდეს იოგების გამოყოფით. მეორეს მხრივ, შუა განივი ჭრილობა თავიდან აგაცილებთ საყრდენი იოგების დაზიანებას, მაგრამ მუხლის დაზიანების წარმატებული აღდგენა რთულია.

SPN ნემსის შეყვანის წერტილი იგივეა, რაც ინფრაპატელარული მიდგომის დროს. ნემსის შეყვანის დროს წინა და გვერდითი ფლუოროსკოპია უზრუნველყოფს ნემსის შეყვანის წერტილის სისწორეს. ქირურგმა უნდა დარწმუნდეს, რომ გამტარი ნემსი არ არის ძალიან ღრმად შეყვანილი წვივის პროქსიმალურ ძვალში უკანა მხარეს. თუ ის ძალიან ღრმად არის შეყვანილი უკანა მხარეს, ის უნდა გადაადგილდეს უკანა კორონარული ფლუოროსკოპიის დროს დამბლოკავი ლურსმანის დახმარებით. გარდა ამისა, ისტმენი და სხვები თვლიან, რომ შეყვანის ქინძისთავის გაბურღვა მუხლის გამოხატულ მოხრილ მდგომარეობაში ხელს უწყობს მოტეხილობის შემდგომ გადაადგილებას ჰიპერგაშლილ მდგომარეობაში.

შემცირების ინსტრუმენტები

რედუქციის პრაქტიკული ინსტრუმენტებია სხვადასხვა ზომის წერტილოვანი რედუქციის პინცეტები, ბარძაყის ამწევი მოწყობილობები, გარე ფიქსაციის მოწყობილობები და შიდა ფიქსატორები მცირე მოტეხილობის ფრაგმენტების ერთი კორტიკალური ფირფიტით ფიქსაციისთვის. ზემოაღნიშნული რედუქციის პროცესისთვის ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას ბლოკირების ლურსმნები. რედუქციის ჩაქუჩები გამოიყენება საგიტალური კუთხისა და განივი გადაადგილების დეფორმაციების კორექციისთვის.

იმპლანტები

ორთოპედიული შიდა ფიქსატორების ბევრმა მწარმოებელმა შეიმუშავა ინსტრუმენტული გამოყენების სისტემები დიდი წვივის ძვლის ინტრამედულარული ლურსმნების სტანდარტული განლაგების წარმართვისთვის. ეს მოიცავს გაფართოებულ პოზიციონირების მკლავს, მართვად ქინძისთავების სიგრძის საზომ მოწყობილობას და მედულარული გამაფართოებელს. ძალიან მნიშვნელოვანია, რომ ტროაკარმა და ბლაგვი ტროაკარის ქინძისთავებმა კარგად დაიცვან ინტრამედულარული ლურსმნის წვდომა. ქირურგმა ხელახლა უნდა დაადასტუროს კანულას პოზიცია, რათა თავიდან აიცილოს პატელოფემორალური სახსრის ან პერიარტიკულარული სტრუქტურების დაზიანება მამოძრავებელ მოწყობილობასთან ძალიან ახლოს ყოფნის გამო.

საკეტი ხრახნები

ქირურგმა უნდა უზრუნველყოს, რომ დამაკმაყოფილებელი რედუქციის შესანარჩუნებლად საკმარისი რაოდენობის დამბლოკავი ხრახნებია ჩასმული. მცირე ზომის მოტეხილობის ფრაგმენტების (პროქსიმალური ან დისტალური) ფიქსაცია ხორციელდება მიმდებარე მოტეხილობის ფრაგმენტებს შორის 3 ან მეტი დამბლოკავი ხრახნით ან მხოლოდ ფიქსირებული კუთხის ხრახნებით. წვივის ძვლის ინტრამედულარული ლურსმანის ტექნიკის სუპრაპატელარული მიდგომა ხრახნიანი ჩასმის ტექნიკის თვალსაზრისით ინფრაპატელარული მიდგომის მსგავსია. დამბლოკავი ხრახნები უფრო ზუსტად ფიქსირდება ფლუოროსკოპიის დროს.

ჭრილობის დახურვა

დილატაციის დროს შესაბამისი გარეთა გარსით შეწოვა აშორებს თავისუფალ ძვლის ფრაგმენტებს. ყველა ჭრილობას სჭირდება საფუძვლიანი გამორეცხვა, განსაკუთრებით მუხლის ქირურგიული უბნის. შემდეგ იხურება ოთხთავა კუნთის მყესის ან იოგის შრე და ნაკერი გახეთქვის ადგილას, რასაც მოჰყვება დერმისა და კანის იხურვა.

ინტრამედულარული ფრჩხილის მოცილება

საკამათო რჩება, შესაძლებელია თუ არა სუპრაპატელარული მიდგომით გამაგრებული წვივის ინტრამედულარული ლურსმანის სხვა ქირურგიული მიდგომით ამოღება. ინტრამედულარული ლურსმანის მოსაშორებლად ყველაზე გავრცელებული მიდგომაა ტრანსარტიკულარული სუპრაპატელარული მიდგომა. ეს ტექნიკა ფრჩხილს აშიშვლებს სუპრაპატელარული ინტრამედულარული ლურსმანის არხში 5.5 მმ-იანი ღრუ ბურღის გამოყენებით გაბურღვით. შემდეგ ფრჩხილის მოსაშორებელი ხელსაწყო არხში გადის, თუმცა ეს მანევრი შეიძლება რთული იყოს. პარაპატელარული და ინფრაპატელარული მიდგომები ინტრამედულარული ლურსმნების ამოღების ალტერნატიული მეთოდებია.

რისკები წვივის ძვლის ინტრამედულარული ლურსმნის ტექნიკის სუპრაპატელარული მიდგომის ქირურგიული რისკებია მუხლისა და ბარძაყის ძვლის ხრტილის სამედიცინო დაზიანება, სხვა სახსარშიდა სტრუქტურების სამედიცინო დაზიანება, სახსრის ინფექცია და სახსარშიდა ნარჩენები. თუმცა, შესაბამისი კლინიკური შემთხვევების შესახებ ცნობები არ არსებობს. ქონდრომალაციის მქონე პაციენტები უფრო მიდრეკილნი არიან სამედიცინო მიზეზებით გამოწვეული ხრტილის დაზიანებებისკენ. მუხლისა და ბარძაყის ძვლის სასახსრე ზედაპირული სტრუქტურების სამედიცინო დაზიანება მნიშვნელოვან საზრუნავს წარმოადგენს ქირურგებისთვის, რომლებიც იყენებენ ამ ქირურგიულ მიდგომას, განსაკუთრებით ტრანსარტიკულარულ მიდგომას.

დღეისათვის, არ არსებობს სტატისტიკური კლინიკური მტკიცებულება წვივის ნახევრად გაშლილი ინტრამედულარული ლურსმნის ტექნიკის უპირატესობებისა და ნაკლოვანებების შესახებ.