სიახლეები - დისტალური მხრის ძვლის მოტეხილობების მკურნალობა

მკურნალობის შედეგი დამოკიდებულია მოტეხილობის ბლოკის ანატომიურ რეპოზიციაზე, მოტეხილობის ძლიერ ფიქსაციაზე, რბილი ქსოვილების კარგი დაფარვის შენარჩუნებასა და ადრეულ ფუნქციურ ვარჯიშზე.

ანატომია

ისდისტალური მხრის ძვალიიყოფა მედიალურ და გვერდით სვეტებად (სურათი 1).

სურათი 1. დისტალური მხრის ძვალი შედგება მედიალური და გვერდითი სვეტებისგან.

მედიალური სვეტი მოიცავს მხრის ძვლის ეპიფიზის მედიალურ ნაწილს, მხრის ძვლის მედიალურ ეპიკონდილს და მხრის ძვლის მედიალურ კონდილს, მათ შორის მხრის ძვლის გლიდს.

გვერდითი სვეტი, რომელიც შედგება მხრის ძვლის ეპიფიზის გვერდითი ნაწილისგან, მხრის ძვლის გარეთა ეპიკონდილისგან და მხრის ძვლის გარეთა კონდილისგან, რომელიც მოიცავს მხრის ძვლის ბორცვს.

ორ გვერდით სვეტს შორის მდებარეობს წინა კორონაიდული ფოსო და უკანა მხრის ძვლის ფოსო.

დაზიანების მექანიზმი

მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობები ყველაზე ხშირად გამოწვეულია მაღალი ადგილიდან ვარდნით.

ახალგაზრდა პაციენტებში სახსარშიდა მოტეხილობები ყველაზე ხშირად გამოწვეულია მაღალი ენერგიის ძლიერი დაზიანებებით, თუმცა ხანდაზმულ პაციენტებს შეიძლება განუვითარდეთ სახსარშიდა მოტეხილობები ოსტეოპოროზის გამო დაბალი ენერგიის ძლიერი დაზიანებებით.

აკრეფა

(ა) არსებობს სუპრაკონდილარული მოტეხილობები, კონდილარული მოტეხილობები და კონდილართაშორისი მოტეხილობები.

(ბ) მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობები: მოტეხილობის ადგილი მდებარეობს ქორის ფოსოს ზემოთ.

(გ) მხრის ძვლის კონდილარული მოტეხილობა: მოტეხილობის ადგილი მდებარეობს ქორის ფოსოში.

(დ) მხრის ძვლის კონდილართაშორისი მოტეხილობა: მოტეხილობის ადგილი მდებარეობს მხრის ძვლის ორ დისტალურ კონდილს შორის.

სურათი 2 AO ტიპირება

AO მხრის ძვლის მოტეხილობის ტიპირება (სურათი 2)

ტიპი A: სახსრისგარე მოტეხილობები.

ტიპი B: სასახსრე ზედაპირის მოტეხილობა (ერთსვეტის მოტეხილობა).

C ტიპი: მხრის ძვლის დისტალური სასახსრე ზედაპირის სრული გამოყოფა მხრის ძვლის ღეროდან (ორსვეტიანი მოტეხილობა).

თითოეული ტიპი შემდგომში იყოფა 3 ქვეტიპად მოტეხილობის დაქუცმაცების ხარისხის მიხედვით (1-3 ქვეტიპი დაქუცმაცების მზარდი ხარისხით ამ თანმიმდევრობით).

სურათი 3 რაისბორო-რადინის ტიპირება

მხრის ძვლის კონდილარული მოტეხილობების რაიზბორო-რადინის ტიპირება (ყველა ტიპი მოიცავს მხრის ძვლის სუპრაკონდილარულ ნაწილს)

I ტიპი: მოტეხილობა მხრის ძვლის ბორცვსა და თითის ძვალს შორის გადაადგილების გარეშე.

II ტიპი: მხრის ძვლის კონდილართაშორისი მოტეხილობა კონდილის მოტეხილობის მასის გადაადგილებით ბრუნვითი დეფორმაციის გარეშე.

III ტიპი: მხრის ძვლის კონდილარული მოტეხილობა კონდილის მოტეხილობის ფრაგმენტის გადაადგილებით ბრუნვითი დეფორმაციით.

ტიპი IV: ერთი ან ორივე კონდილის სასახსრე ზედაპირის მძიმე დაქუცმაცებული მოტეხილობა (სურათი 3).

სურათი 4 I ტიპის მხრის ძვლის ბორცვის მოტეხილობა

სურათი 5. მხრის ძვლის ბორცვის მოტეხილობის სტადია

მხრის ძვლის ბორცვის მოტეხილობა: მხრის ძვლის დისტალური ნაწილის დაზიანება

ტიპი I: მხრის ძვლის მთელი ბორცვის მოტეხილობა, მათ შორის მხრის ძვლის თათის გვერდითი კიდის მოტეხილობა (ჰან-შტაინტალის მოტეხილობა) (სურათი 4).

II ტიპი: მხრის ძვლის ბორცვის სასახსრე ხრტილის სუბქონდრული მოტეხილობა (კოხერ-ლორენცის მოტეხილობა).

III ტიპი: მხრის ძვლის ბორცვის დაქუცმაცებული მოტეხილობა (სურათი 5).

არაოპერაციული მკურნალობა

მხრის სახსრის დისტალური მოტეხილობების არაოპერაციული მკურნალობის მეთოდებს შეზღუდული როლი აქვთ. არაოპერაციული მკურნალობის მიზანია: სახსრის ადრეული მოძრაობა სახსრების შებოჭილობის თავიდან ასაცილებლად; ხანდაზმულ პაციენტებს, რომლებიც ძირითადად მრავლობითი რთული დაავადებებით იტანჯებიან, მკურნალობა უნდა ჩაუტარდეთ იდაყვის სახსრის 60°-იანი მოხრის მარტივი მეთოდით 2-3 კვირის განმავლობაში, რასაც მოჰყვება მსუბუქი ფიზიკური აქტივობა.

ქირურგიული მკურნალობა

მკურნალობის მიზანია სახსრის უმტკივნეულო ფუნქციური მოძრაობის დიაპაზონის აღდგენა (იდაყვის გაშლა 30°-ით, იდაყვის მოხრა 130°-ით, წინა და უკანა ბრუნვა 50°-ით); მოტეხილობის მყარი და სტაბილური შიდა ფიქსაცია საშუალებას იძლევა დაიწყოს ფუნქციური იდაყვის ვარჯიშები კანის ჭრილობის შეხორცების შემდეგ; დისტალური მხრის ძვლის ორმაგი ფირფიტის ფიქსაცია მოიცავს: მედიალური და უკანა გვერდითი ორმაგი ფირფიტის ფიქსაციას, ანმედიალური და გვერდითიორმაგი ფირფიტის ფიქსაცია.

ქირურგიული მეთოდი

(ა) პაციენტი მოთავსებულია ზემოთ მიმართულ გვერდით მდგომარეობაში, დაზიანებული კიდურის ქვეშ კიდურის საფენით.

ინტრაოპერაციული პერიოდის განმავლობაში შუა და სხივური ნერვების იდენტიფიცირება და დაცვა.

იდაყვის უკანა ნაწილის გაფართოება შესაძლებელია ქირურგიული წვდომით: იდაყვის ძვლის ოსტეოტომია ან ტრიცეფსის რეტრაქცია ღრმა სასახსრე მოტეხილობების გამოსავლენად.

იდაყვის ძვლის „ქორისებრი“ ოსტეოტომია: ადეკვატური ექსპოზიცია, განსაკუთრებით სასახსრე ზედაპირის დაქუცმაცებული მოტეხილობების დროს. თუმცა, მოტეხილობის შეუხორცებლობა ხშირად ოსტეოტომიის ადგილას ხდება. მოტეხილობის შეუხორცებლობის მაჩვენებელი მნიშვნელოვნად შემცირდა იდაყვის ძვლის „ქორისებრი“ ოსტეოტომიის („ჰერინგბონის“ ოსტეოტომია) გაუმჯობესებული მეთოდით და ტრანსტენზიული ზოლის მავთულით ან ფირფიტით ფიქსაციით.

ტრიცეფსის რეტრაქციის ექსპოზიციის გამოყენება შესაძლებელია მხრის ძვლის დისტალური სამნაკეციანი ბლოკის მოტეხილობების დროს, რომლებსაც სახსრის დაქუცმაცება ახლავს თან, ხოლო მხრის ძვლის სლაიდის გაფართოებული ექსპოზიცია შეიძლება იდაყვის ძვლის ქორის წვერის დაახლოებით 1 სმ-ით მოჭრას და გამოაშკარავოს.

დადგინდა, რომ ორი ფირფიტის განთავსება შესაძლებელია ორთოგონალურად ან პარალელურად, იმისდა მიხედვით, თუ რა ტიპის მოტეხილობაში უნდა განთავსდეს ფირფიტები.

სასახსრე ზედაპირის მოტეხილობები უნდა აღდგეს ბრტყელ სასახსრე ზედაპირზე და დამაგრდეს მხრის ძვლის ღეროზე.

სურათი 6. იდაყვის მოტეხილობის ოპერაციის შემდგომი შიდა ფიქსაცია

მოტეხილობის ბლოკის დროებითი ფიქსაცია განხორციელდა K-ს მაგვარი მავთულის გამოყენებით, რის შემდეგაც 3.5 მმ-იანი ელექტროკომპრესიული ფირფიტა მოჭრილი იქნა ფირფიტის ფორმის მიხედვით, დისტალური მხრის ძვლის გვერდითი სვეტის უკან არსებული ფორმის შესაბამისად, ხოლო 3.5 მმ-იანი რეკონსტრუქციული ფირფიტა მოჭრილი იქნა მედიალური სვეტის ფორმის მიხედვით, რათა ფირფიტის ორივე მხარე ძვლის ზედაპირს მოერგო (ახალი, მოწინავე ფორმირების ფირფიტა ამ პროცესს ამარტივებს) (სურათი 6).

ფრთხილად იყავით, რომ სასახსრე ზედაპირის მოტეხილობის ფრაგმენტი არ დააფიქსიროთ მთლიანად ხრახნიანი კორტიკალური ხრახნებით მედიალურიდან გვერდითი მხარისკენ ზეწოლით.

ეპიფიზი-მხრის ძვლის ათასი ძვლის მიგრაციის ადგილი მნიშვნელოვანია მოტეხილობის შეუხორცებლობის თავიდან ასაცილებლად.

ძვლის დეფექტის ადგილას ძვლის ტრანსპლანტატის შევსება, თეძოს ღრუბლოვანი ძვლის ტრანსპლანტანტების დამონტაჟება კომპრესიული მოტეხილობის დეფექტის შესავსებად: მედიალური სვეტი, სასახსრე ზედაპირი და გვერდითი სვეტი, ღრუბლოვანი ძვლის გადანერგვა ინტაქტური პერიოსტეუმის და კომპრესიული ძვლის დეფექტის მქონე მხარეს ეპიფიზში.

გახსოვდეთ ფიქსაციის ძირითადი პუნქტები.

დისტალური მოტეხილობის ფრაგმენტის ფიქსაცია რაც შეიძლება მეტითხრახნებირაც შეიძლება.

რაც შეიძლება მეტი ფრაგმენტული მოტეხილობის ფრაგმენტის ფიქსაცია მედიალურად და გვერდითა მხარეს გადაკვეთილი ხრახნებით.

ფოლადის ფირფიტები უნდა განთავსდეს მხრის ძვლის დისტალური ნაწილის მედიალურ და გვერდით მხარეებზე.

მკურნალობის ვარიანტები: იდაყვის სრული ენდოპროთეზირება

მძიმე დაქუცმაცებული მოტეხილობების ან ოსტეოპოროზის მქონე პაციენტებისთვის, იდაყვის სახსრის ტოტალურ ართროპლასტიკას შეუძლია აღადგინოს იდაყვის სახსრის მოძრაობა და ხელის ფუნქცია ნაკლებად მომთხოვნი პაციენტების შემთხვევაში; ქირურგიული ტექნიკა მსგავსია ტოტალური ართროპლასტიკისა იდაყვის სახსრის დეგენერაციული ცვლილებების დროს.

(1) გრძელი ღეროს ტიპის პროთეზის გამოყენება პროქსიმალური მოტეხილობის გაშლის თავიდან ასაცილებლად.

(2) ქირურგიული ოპერაციების შეჯამება.

(ა) პროცედურა ტარდება იდაყვის უკანა მიდგომით, მხრის ძვლის დისტალური მოტეხილობის განაკვეთისა და შიდა ფიქსაციის (ORIF) დროს გამოყენებული ნაბიჯების მსგავსი ნაბიჯებით.

იდაყვის ნერვის წინაგულიზაცია.

ფრაგმენტირებული ძვლის მოსაშორებლად ტრიცეფსის ორივე მხრიდან წვდომა უნდა მოხდეს (ძირითადი პუნქტი: არ გაჭრათ ტრიცეფსის სახსარი იდაყვის ძვლის კუნთის ადგილას).

შესაძლებელია მთელი დისტალური მხრის ძვლის, მათ შორის „ქორისებრი ფოსოს“, ამოღება და პროთეზის დამონტაჟება, რომელიც არ დატოვებს რაიმე მნიშვნელოვან შედეგებს, თუ დამატებით 1-დან 2 სმ-მდე მოიხსნება.

მხრის ძვლის კონდილის ამოკვეთის შემდეგ მხრის პროთეზის მორგების დროს ტრიცეფსის კუნთის შინაგანი დაჭიმულობის კორექტირება.

იდაყვის ძვლის პროქსიმალური ამობურცულობის წვერის ამოკვეთა იდაყვის ძვლის პროთეზის კომპონენტის გამოსავლენად და დასამონტაჟებლად უკეთესი წვდომის უზრუნველსაყოფად (სურათი 7).

სურათი 7 იდაყვის სახსრის ენდოპროთეზირება

ოპერაციის შემდგომი მოვლა

პაციენტის კანის ჭრილობის შეხორცებისთანავე უნდა მოიხსნას იდაყვის სახსრის უკანა ნაწილის პოსტოპერაციული სპლინტინგი და დაიწყოს აქტიური ფუნქციური ვარჯიშები დახმარებით; სახსრის სრული ჩანაცვლების შემდეგ, იდაყვის სახსარი უნდა იყოს დაფიქსირებული საკმარისად დიდი ხნის განმავლობაში, რათა ხელი შეუწყოს კანის ჭრილობის შეხორცებას (იდაყვის სახსარი შეიძლება დაფიქსირებული იყოს გასწორებულ მდგომარეობაში ოპერაციიდან 2 კვირის განმავლობაში, რათა უზრუნველყოფილი იყოს გაშლის უკეთესი ფუნქცია); მოსახსნელი ფიქსირებული სპლინტი ამჟამად ფართოდ გამოიყენება კლინიკურ პრაქტიკაში მოძრაობის დიაპაზონის ვარჯიშების გასაადვილებლად, როდესაც მისი ხშირი მოხსნა შესაძლებელია დაზიანებული კიდურის უკეთ დასაცავად; აქტიური ფუნქციური ვარჯიშები, როგორც წესი, იწყება კანის ჭრილობის სრული შეხორცებიდან 6-8 კვირის შემდეგ.