სიახლეები - მხრის ენდოპროთეზირების ისტორია

ხელოვნური მხრის ჩანაცვლების კონცეფცია პირველად თემისტოკლეს გლუკმა 1891 წელს შემოგვთავაზა. ნახსენები და ერთად შექმნილი ხელოვნური სახსრები მოიცავს ბარძაყის, მაჯის და ა.შ. პირველი მხრის ჩანაცვლების ოპერაცია პაციენტს 1893 წელს ფრანგმა ქირურგმა ჟიულ ემილ პეანმა ჩაუტარა პარიზის საერთაშორისო საავადმყოფოში, სახსრებისა და ძვლების ტუბერკულოზით დაავადებულ 37 წლის პაციენტზე. ეს იყო პირველი დოკუმენტირებული მხრის ენდოპროთეზირება. პროთეზი დაამზადა პარიზელმა სტომატოლოგმა ჯ. პორტერ მიქაელმა, ხოლო მხრის ძვლის...ღეროდამზადებული იყო პლატინის ლითონისგან და მიმაგრებული იყო პარაფინით დაფარულ რეზინის თავზე მავთულით, რათა წარმოქმნილიყო შეზღუდული იმპლანტი. პაციენტის საწყისი შედეგები დამაკმაყოფილებელი იყო, თუმცა პროთეზი საბოლოოდ 2 წლის შემდეგ მოიხსნა ტუბერკულოზის მრავალჯერადი რეციდივების გამო. ეს არის ადამიანის მიერ ხელოვნური მხრის ჩანაცვლების პირველი მცდელობა.

1951 წელს ფრედერიკ კრუგერმა აღწერა ვიტამინებისგან დამზადებული და გვამის პროქსიმალური მხრის ძვლისგან ჩამოსხმული უფრო ანატომიურად მნიშვნელოვანი მხრის პროთეზის გამოყენების შესახებ. ეს პროთეზი წარმატებით გამოიყენეს მხრის ძვლის თავის ოსტეონეკროზით დაავადებული ახალგაზრდა პაციენტის სამკურნალოდ.

თუმცა, ჭეშმარიტად თანამედროვე მხრის პროთეზირება მხრის გურუმ ჩარლზ ნირმა დააპროექტა და შეიმუშავა. 1953 წელს, პროქსიმალური მხრის ძვლის მოტეხილობების ქირურგიული მკურნალობის არადამაკმაყოფილებელი შედეგების პრობლემის გადასაჭრელად, ნირმა შეიმუშავა ანატომიური პროქსიმალური მხრის პროთეზი მხრის ძვლის თავის მოტეხილობებისთვის, რომელიც მომდევნო ორი ათწლეულის განმავლობაში, შესაბამისად, რამდენჯერმე გაუმჯობესდა. მან შექმნა მეორე და მესამე თაობის პროთეზები.

1970-იანი წლების დასაწყისში, მბრუნავი მანჟეტის მძიმე დისფუნქციის მქონე პაციენტებში მხრის ენდოპროთეზირების პრობლემის გადასაჭრელად, ნირმა პირველად შემოგვთავაზა მხრის უკუპროთეზირების (RTSA) კონცეფცია, მაგრამ გლენოიდური კომპონენტის ადრეული უკმარისობის გამო, კონცეფცია შემდგომში მიტოვებული იქნა. 1985 წელს პოლ გრემონმა გააუმჯობესა ნირის მიერ შემოთავაზებული კონცეფცია, ბრუნვის ცენტრი მედიალურად და დისტალურად გადაიტანა, შეცვალა დელტოიდური კუნთის მომენტი და დაჭიმულობა, რითაც იდეალურად გადაჭრა მბრუნავი მანჟეტის ფუნქციის დაკარგვის პრობლემა.

ტრანსმხრის პროთეზის დიზაინის პრინციპები

მხრის უკუპროთეზირება (RTSA) მხრის სტაბილურობის აღსადგენად ბუნებრივი მხრის ანატომიურ ურთიერთკავშირს ცვლის. RTSA ქმნის საყრდენ წერტილს და ბრუნვის ცენტრს (CoR) სახსრისებრი მხარის ამოზნექილი და მხრის ძვლის თავის მხარის ჩაზნექილი გახდომით. ამ საყრდენი წერტილის ბიომექანიკური ფუნქციაა მხრის ძვლის თავის ზემოთ მოძრაობის თავიდან აცილება, როდესაც დელტოიდური კუნთი იკუმშება ზედა მხრის განდევნის მიზნით. RTSA-ს თავისებურება ის არის, რომ ხელოვნური მხრის სახსრის ბრუნვის ცენტრი და მხრის ძვლის თავის პოზიცია ბუნებრივ მხართან მიმართებაში შიგნით და ქვემოთ გადაადგილდება. RTSA პროთეზის სხვადასხვა დიზაინი განსხვავებულია. მხრის ძვლის თავი ქვემოთ 25~40 მმ-ით გადაადგილდება და შიგნით 5~20 მმ-ით.

ადამიანის სხეულის ბუნებრივ მხრის სახსართან შედარებით, მხრის ძვლის შიდა გადახრის აშკარა უპირატესობა ის არის, რომ დელტოიდური კუნთის აბდუქციის მომენტი იზრდება 10 მმ-დან 30 მმ-მდე, რაც აუმჯობესებს დელტოიდური კუნთის აბდუქციის ეფექტურობას და კუნთოვანი ძალის ნაკლები გენერირება შესაძლებელია. იგივე ბრუნვის მომენტი და ეს მახასიათებელი ასევე ხდის მხრის ძვლის თავის აბდუქციას სრულად არადამოკიდებულს მთლიანი მბრუნავი მანჟეტის დათრგუნვის ფუნქციაზე.

ეს არის RTSA-ს დიზაინი და ბიომექანიკა და შესაძლოა, ცოტა მოსაწყენი და ძნელად გასაგები იყოს. არსებობს თუ არა მისი გაგების უფრო მარტივი გზა? პასუხია კი.

პირველი არის RTSA-ს დიზაინი. ყურადღებით დავაკვირდეთ ადამიანის სხეულის თითოეული სახსრის მახასიათებლებს, რის შედეგადაც შეგვიძლია რამდენიმე წესის პოვნა. ადამიანის სახსრები შეიძლება დაახლოებით ორ კატეგორიად დაიყოს. ერთი არის ტანთან ახლოს მდებარე სახსრები, როგორიცაა მხრები და თეძოები, სადაც პროქსიმალური ბოლო არის „ჭიქა“, ხოლო დისტალური ბოლო არის „ბურთი“.

სხვა ტიპია დისტალური სახსრები, როგორიცაამუხლებიდა იდაყვები, სადაც პროქსიმალური ბოლო „ბურთს“ წარმოადგენს, ხოლო დისტალური ბოლო „ჭიქას“.

ხელოვნური მხრის სახსრის პროთეზების შექმნისას სამედიცინო პიონერების მიერ ადრეულ ეტაპზე მიღებული გეგმა იყო ბუნებრივი მხრის ანატომიური სტრუქტურის მაქსიმალურად აღდგენა, ამიტომ ყველა გეგმა პროქსიმალური ბოლოთი „ჭიქის“ სახით იყო შექმნილი, ხოლო დისტალური ბოლოთი „ბურთის“ სახით. ზოგიერთმა მკვლევარმა სახსრის სტაბილურობის გასაზრდელად „ჭიქა“ განზრახ დააპროექტა, რათა ადამიანის მსგავსი სახსრის სტაბილურობა გაზრდილიყო.ბარძაყის სახსარი, თუმცა მოგვიანებით დადასტურდა, რომ სტაბილურობის გაზრდა რეალურად ზრდიდა უკმარისობის მაჩვენებელს, ამიტომ ეს დიზაინი სწრაფად იქნა მიღებული. დანებება. მეორეს მხრივ, RTSA ცვლის ბუნებრივი მხრის ანატომიურ მახასიათებლებს, აბრუნებს „ბურთსა“ და „თასს“, რაც თავდაპირველ „ბარძაყის“ სახსარს უფრო „იდაყვს“ ან „მუხლს“ ჰგავს. ამ დივერსიულმა ცვლილებამ საბოლოოდ გადაჭრა ხელოვნური მხრის ჩანაცვლების მრავალი სირთულე და ეჭვი და ბევრ შემთხვევაში, მისი გრძელვადიანი და მოკლევადიანი ეფექტურობა მნიშვნელოვნად გაუმჯობესდა.

ანალოგიურად, RTSA-ს დიზაინი ბრუნვის ცენტრს გადაიტანს დელტოიდური კუნთის გატაცების ეფექტურობის გაზრდის მიზნით, რაც შეიძლება ასევე ბუნდოვნად ჟღერდეს. და თუ ჩვენს მხრის სახსარს საქანელას შევადარებთ, ამის გაგება ადვილი იქნება. როგორც ქვემოთ მოცემულ ფიგურაზეა ნაჩვენები, იგივე ბრუნვის მომენტის A მიმართულებით (დელტოიდური შეკუმშვის ძალა) გამოყენებისას, თუ საყრდენი წერტილი და საწყისი პოზიცია შეიცვლება, აშკარაა, რომ B მიმართულებით შეიძლება უფრო დიდი ბრუნვის მომენტის (ზედა მკლავის გატაცების ძალა) გენერირება.

RTSA-ს ბრუნვის ცენტრის ცვლილებას მსგავსი ეფექტი აქვს, რაც დესტაბილიზებული მხარისთვის საშუალებას იძლევა, დაიწყოს გატაცება მბრუნავი მანჟეტის დათრგუნვის გარეშე. როგორც არქიმედემ თქვა: მომეცით საყრდენი წერტილი და მთელ დედამიწას შევძლებ გადაადგილებას!

RTSA-ს ჩვენებები და უკუჩვენებები

ძვლის უკანა სახსრის რღვევის კლასიკური ჩვენებაა მბრუნავი მანჟეტის რღვევის ართროპათია (CTA), მბრუნავი მანჟეტის გიგანტური რღვევა ოსტეოართრიტით, რომელიც, როგორც წესი, ხასიათდება მხრის ძვლის თავის ზემოთ გადაადგილებით, რაც იწვევს გლენოიდურ, აკრომიონურ და მხრის თავის დეგენერაციულ ცვლილებებს. მხრის ძვლის თავის ზემოთ გადაადგილება გამოწვეულია დელტოიდური კუნთის მოქმედების ქვეშ არაბალანსირებული ძალებით, მბრუნავი მანჟეტის დისფუნქციის შემდეგ. CTA უფრო ხშირია ხანდაზმულ ქალებში, სადაც შეიძლება განვითარდეს კლასიკური „ფსევდოპარალიზი“.

მხრის ართროპლასტიკის, განსაკუთრებით კი მხრის ართროპლასტიკის (RTSA), გამოყენება ბოლო ორი ათწლეულის განმავლობაში მნიშვნელოვნად გაიზარდა. RTSA-ს გამოყენების საწყისი წარმატებული შედეგების, ქირურგიული ტექნიკის უწყვეტი განვითარებისა და ამ ტექნიკის ეფექტური გამოყენების საფუძველზე, RTSA-ს საწყისი ვიწრო ჩვენებები გაფართოვდა და, შესაბამისად, ამჟამად მხრის ართროპლასტიკის პროცედურების უმეტესობა RTSA-ს წარმოადგენს.

მაგალითად, წარსულში მხრის ანატომიური სრული ართროპლასტიკა (ATSA) მბრუნავი მანჟეტის რღვევის გარეშე მხრის ოსტეოართრიტის დროს სასურველი არჩევანი იყო, მაგრამ ბოლო წლებში, ამ შეხედულების მქონე ადამიანების რიცხვი თანდათან მცირდება. არსებობს შემდეგი ასპექტები. მიზეზები, რამაც გამოიწვია ეს ტენდენცია. პირველი, პაციენტების 10%-მდე, რომლებიც იღებენ ATSA-ს, უკვე აღენიშნებათ მბრუნავი მანჟეტის რღვევა. მეორე, ზოგიერთ შემთხვევაში, მბრუნავი მანჟეტის „ფუნქციის“ „სტრუქტურული“ მთლიანობა არ არის სრული, განსაკუთრებით ზოგიერთ ხანდაზმულ პაციენტში. და ბოლოს, მაშინაც კი, თუ ოპერაციის დროს მბრუნავი მანჟეტი ხელუხლებელია, მბრუნავი მანჟეტის დეგენერაცია ხდება ასაკთან ერთად, განსაკუთრებით ATSA პროცედურების შემდეგ, და მართლაც დიდი გაურკვევლობაა მბრუნავი მანჟეტის ფუნქციის შესახებ. ეს ფენომენი ჩვეულებრივ გვხვდება 70 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში. ამიტომ, სულ უფრო მეტი ქირურგმა დაიწყო RTSA-ს არჩევა სუფთა მხრის ოსტეოართრიტის დროს. ამ სიტუაციამ გამოიწვია ახალი აზრი, რომ RTSA ასევე შეიძლება იყოს პირველი არჩევანი პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ოსტეოართრიტი ხელუხლებელი მბრუნავი მანჟეტით, მხოლოდ ასაკის მიხედვით.

ანალოგიურად, წარსულში, ოსტეოართრიტის გარეშე მბრუნავი მანჟეტის მასიური რღვევის (MRCT) შემთხვევაში, ალტერნატიული მეთოდები მოიცავდა სუბაკრომიულ დეკომპრესიას, მბრუნავი მანჟეტის ნაწილობრივ რეკონსტრუქციას, ჩინურ მეთოდს და ზედა სახსრის კაფსულის რეკონსტრუქციას. წარმატების მაჩვენებელი ცვალებადია. სხვადასხვა სიტუაციაში RTSA-ს კომპეტენციისა და წარმატებული გამოყენების საფუძველზე, ბოლო დროს სულ უფრო მეტი ოპერატორი ცდილობს RTSA-ს გამოყენებას მარტივი MRCT-ს წინააღმდეგ და ეს ძალიან წარმატებული აღმოჩნდა, 10-წლიანი იმპლანტაციის გადარჩენის მაჩვენებლით 90%-ზე მეტი.

შეჯამებისთვის, კომპიუტერული ტომოგრაფიის (CTA) გარდა, RTSA-ს ამჟამინდელი გაფართოებული ჩვენებებია: მბრუნავი მანჟეტის დიდი, შეუქცევადი რღვევები ანთებითი ოსტეოართროპათიის გარეშე, სიმსივნეები, მწვავე მოტეხილობები, პოსტტრავმული ართრიტი, ძვლის დეფექტები ან მძიმედ დეფორმირებული ძვლოვანი სახსრები, ანთება და მხრის მორეციდივე ამოვარდნილობები.

ხელოვნური სახსრის ჩანაცვლების ზოგადი უკუჩვენებების გარდა, როგორიცაა ინფექცია, დელტოიდური კუნთის ფუნქციის დარღვევა წარმოადგენს ხელოვნური სახსრის ჩანაცვლების აბსოლუტურ უკუჩვენებას. გარდა ამისა, პროქსიმალური მხრის ძვლის მოტეხილობების შემთხვევაში, ღია მოტეხილობები და მხრის წნულის დაზიანებები ასევე უნდა ჩაითვალოს უკუჩვენებებად, ხოლო იღლიის ნერვის იზოლირებული დაზიანებები უნდა ჩაითვალოს ფარდობით უკუჩვენებებად.

ოპერაციის შემდგომი მოვლა და რეაბილიტაცია

ოპერაციის შემდგომი რეაბილიტაციის პრინციპები:

პაციენტების რეაბილიტაციისადმი ენთუზიაზმის მობილიზება და პაციენტებისთვის გონივრული მოლოდინების ჩამოყალიბება.

ამცირებს ტკივილსა და ანთებას და იცავს შეხორცებით სტრუქტურებს, თუმცა ბეჭქვეშა კუნთს, როგორც წესი, დაცვა არ სჭირდება.

მხრის სახსრის წინა დისლოკაცია, სავარაუდოდ, ჰიპერექსტენზიის, ადუქციისა და შიდა ბრუნვის, ან აბდუქციისა და გარეთ ბრუნვის ბოლო პოზიციებზე მოხდება. ამიტომ, ოპერაციიდან 4-6 კვირის განმავლობაში თავი უნდა აარიდოთ ისეთ მოძრაობებს, როგორიცაა ზურგზე ხელის მოძრაობები. ამ პოზიციებში დისლოკაციის რისკი არსებობს.

4-6 კვირის შემდეგაც კი, ზემოთ ჩამოთვლილი მოძრაობებისა და პოზიციების დაწყებამდე აუცილებელია ქირურგთან კომუნიკაცია და მისგან ნებართვის მიღება.

ოპერაციის შემდგომი რეაბილიტაციის ვარჯიშები თავდაპირველად უნდა შესრულდეს წონის აწევის გარეშე, შემდეგ კი წონის აწევით, თავდაპირველად წინააღმდეგობის გარეშე, შემდეგ კი წინააღმდეგობის გამოყენებით, თავდაპირველად პასიურად, შემდეგ კი აქტიურად.

ამჟამად, არ არსებობს მკაცრი და ერთიანი რეაბილიტაციის სტანდარტი და სხვადასხვა მკვლევარის გეგმებში დიდი განსხვავებებია.

პაციენტის ყოველდღიური ცხოვრებისეული აქტივობების (ADLs) სტრატეგია (0-6 კვირა):