მხრის ძვლის სუპრამოლეკულური მოტეხილობა, გავრცელებული მოტეხილობა ბავშვებში

მხრის ძვლის ზეკონდილარული მოტეხილობები ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული მოტეხილობაა ბავშვებში და წარმოიქმნება მხრის ლილვისა და მხრის შეერთების ადგილზე.მხრის კონდილი.

კლინიკური გამოვლინებები

მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობები უმეტესად ბავშვებია და ტრავმის შემდეგ შეიძლება მოხდეს ადგილობრივი ტკივილი, შეშუპება, მგრძნობელობა და დისფუნქცია.გადაადგილებულ მოტეხილობებს არ გააჩნიათ აშკარა ნიშნები და იდაყვის ექსუდაცია შეიძლება იყოს ერთადერთი კლინიკური ნიშანი.იდაყვის კუნთის ქვემოთ სახსრის კაფსულა ყველაზე ზედაპირულია, სადაც რბილი სახსრის კაფსულა, რომელიც ასევე ცნობილია როგორც რბილი ლაქა, შეიძლება პალპაციით მოხდეს სახსრის ექსუდაციის დროს.მოქნილობის წერტილი ჩვეულებრივ წინაა ხაზის, რომელიც აკავშირებს რადიალური თავის ცენტრს ოლეკრანონის წვერთან.

სუპრაკონდილარული III ტიპის მოტეხილობის შემთხვევაში იდაყვის ორი კუთხოვანი დეფორმაციაა, რაც მას S-ის ფორმას აძლევს.ჩვეულებრივ არის კანქვეშა სისხლჩაქცევები დისტალური ზედა მკლავის წინ და თუ მოტეხილობა მთლიანად გადაადგილებულია, მოტეხილობის დისტალური ბოლო აღწევს მხრის კუნთში და კანქვეშა სისხლდენა უფრო სერიოზულია.შედეგად, იდაყვის წინ ჩნდება პაკერის ნიშანი, რომელიც ჩვეულებრივ მიუთითებს დერმისში შემავალი მოტეხილობის პროქსიმალურ ძვლოვან პროტრუზიაზე.თუ მას თან ახლავს რადიალური ნერვის დაზიანება, ცერის დორსალური გაფართოება შეიძლება შეიზღუდოს;მედიანური ნერვის დაზიანებამ შეიძლება გამოიწვიოს ცერა თითი და საჩვენებელი თითების აქტიური მოქნილობა;იდაყვის ნერვის დაზიანებამ შეიძლება გამოიწვიოს თითების შეზღუდული დაყოფა და ჩარევა.

დიაგნოსტიკა

(1) დიაგნოსტიკის საფუძველი

① აქვს ტრავმის ისტორია;②კლინიკური სიმპტომები და ნიშნები: ადგილობრივი ტკივილი, შეშუპება, მგრძნობელობა და დისფუნქცია;③ რენტგენი გვიჩვენებს ზედა კონდილის მოტეხილობის ხაზს და მხრის ძვლის მოტეხილობის გადაადგილებულ ფრაგმენტებს.

(2) დიფერენციალური დიაგნოზი

ყურადღება უნდა მიექცეს იდენტიფიკაციასიდაყვის დისლოკაცია, მაგრამ იდაყვის დისლოკაციის შედეგად ექსტენსიალური სუპრაკონდილარული მოტეხილობების იდენტიფიცირება რთულია.მხრის ძვლის სუპრაკონდილის მოტეხილობისას მხრის ძვლის ეპიკონდილი ინარჩუნებს ნორმალურ ანატომიურ ურთიერთობას ოლეკრანონთან.თუმცა, იდაყვის დისლოკაციისას, რადგან ოლეკრანონი მდებარეობს მხრის ძვლის ეპიკონდილის უკან, ის უფრო გამოკვეთილია.სუპრაკონდილარულ მოტეხილობებთან შედარებით, იდაყვის დისლოკაციის დროს წინამხრის გამოკვეთა უფრო დისტალურია.ძვლოვანი ფრიკატების არსებობა ან არარსებობა ასევე თამაშობს როლს იდაყვის სახსრის დისლოკაციის შედეგად მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობების იდენტიფიცირებაში და ზოგჯერ რთულია ძვლოვანი ფრიკატების გამოწვევა.ძლიერი შეშუპებისა და ტკივილის გამო, მანიპულაციები, რომლებიც იწვევენ ძვლის ფრიკავებს, ხშირად იწვევს ბავშვის ტირილს.ნეიროვასკულური დაზიანების რისკის გამო.ამიტომ, თავიდან უნდა იქნას აცილებული მანიპულაციები, რომლებიც იწვევენ ძვლის ფრიკაციებს.რენტგენოლოგიური გამოკვლევა დაგეხმარებათ ამოცნობაში.

ტიპი

ბარძაყის სუპრაკონდილარული მოტეხილობების სტანდარტული კლასიფიკაცია არის მათი დაყოფა გაფართოებად და მოქნილობად.მოქნილობის ტიპი იშვიათია და გვერდითი რენტგენი აჩვენებს, რომ მოტეხილობის დისტალური ბოლო მდებარეობს მხრის ლილვის წინ.სწორი ტიპი გავრცელებულია და Gartland ყოფს მას I-დან III-მდე (ცხრილი 1).

ტიპი	კლინიკური გამოვლინებები
Ⅰ ტიპი	მოტეხილობები გადაადგილების, ინვერსიის ან ვალგუსის გარეშე
ⅠB ტიპის	მსუბუქი გადაადგილება, მედიალური კორტიკალური ფრიალი, მხრის წინა სასაზღვრო ხაზი მხრის თავის მეშვეობით
Ⅱ ტიპი	ჰიპერექსტენზია, უკანა კორტიკალური მთლიანობა, მხრის თავი წინა მხარის სასაზღვრო ხაზის უკან, ბრუნვის გარეშე
ⅡB ტიპის	გრძივი ან ბრუნვითი გადაადგილება ნაწილობრივი კონტაქტით მოტეხილობის ორივე ბოლოში
Ⅲ ტიპი	სრული უკანა გადაადგილება კორტიკალური კონტაქტის გარეშე, ძირითადად დისტალური მედიალური უკანა გადაადგილებამდე
ⅢB ტიპი	აშკარა გადაადგილება, მოტეხილობის ბოლოში ჩასმული რბილი ქსოვილი, მოტეხილობის ბოლოში მნიშვნელოვანი გადახურვა ან ბრუნვითი გადაადგილება

ცხრილი 1 გარტლანდის კლასიფიკაცია მხრის ძვლის ზედა კონდილის მოტეხილობებზე

მკურნალობა

ოპტიმალური მკურნალობის დაწყებამდე იდაყვის სახსარი დროებით უნდა დაფიქსირდეს 20°-დან 30°-მდე მოქნილობის მდგომარეობაში, რაც არა მხოლოდ კომფორტულია პაციენტისთვის, არამედ ამცირებს ნეიროვასკულური სტრუქტურების დაძაბულობას.

(1) I ტიპის მხრის სუპრაკონდილარული მოტეხილობები: საჭიროა მხოლოდ თაბაშირის სახსარი ან ჩამოსხმა გარე ფიქსაციისთვის, როგორც წესი, როდესაც იდაყვი მოხრილია 90°-ით და წინამხარი ტრიალებს ნეიტრალურ მდგომარეობაში, გრძელი მკლავი გამოიყენება გარე ფიქსაციისთვის 3. 4 კვირამდე.

(2) II ტიპის ბარძაყის სუპრაკონდილარის მოტეხილობები: იდაყვის ჰიპერტენზიის და დახრის ხელით შემცირება და კორექტირება არის ამ ტიპის მოტეხილობების მკურნალობის მთავარი საკითხები.°) ფიქსაცია ინარჩუნებს პოზიციას შემცირების შემდეგ, მაგრამ ზრდის დაზიანებული კიდურის ნეიროვასკულური დაზიანების რისკს და მწვავე ფასციალური განყოფილების სინდრომის რისკს.ამიტომ, პერკუტანულიკირშნერის მავთულის ფიქსაციასაუკეთესოა მოტეხილობის დახურული შემცირების შემდეგ (ნახ. 1), შემდეგ კი გარეგანი ფიქსაცია თაბაშირის ნაჭრით უსაფრთხო მდგომარეობაში (იდაყვის მოხრა 60°).

სურათი 1 პერკუტანული კირშნერის მავთულის ფიქსაციის სურათი

(3) III ტიპის ბარძაყის ზედა კონდილის მოტეხილობები: ყველა III ტიპის სუპრაკონდილარული მხრის მოტეხილობა მცირდება კირშნერის მავთულის კანქვეშა ფიქსაციით, რომელიც ამჟამად წარმოადგენს III ტიპის სუპრაკონდილის მოტეხილობის სტანდარტულ მკურნალობას.დახურული რედუქცია და კირშნერის მავთულის პერკუტანული ფიქსაცია, როგორც წესი, შესაძლებელია, მაგრამ ღია რედუქციაა საჭირო, თუ რბილი ქსოვილის ჩანერგვა ანატომიურად არ შეიძლება შემცირდეს ან თუ არსებობს მხრის არტერიის დაზიანება (სურათი 2).

სურათი 5-3 წინასაოპერაციო და პოსტოპერაციული რენტგენის ფილმები მხრის ზედა კონდილის მოტეხილობების შესახებ

მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობების ღია რედუქციის ოთხი ქირურგიული მიდგომა არსებობს: (1) იდაყვის გვერდითი მიდგომა (მათ შორის ანტეროლტერალური მიდგომა);(2) მედიალური იდაყვის მიდგომა;(3) მედიალური და გვერდითი იდაყვის კომბინირებული მიდგომა;და (4) უკანა იდაყვის მიდგომა.

ორივე გვერდითი იდაყვის მიდგომას და მედიალურ მიდგომას აქვს ნაკლებად დაზიანებული ქსოვილის უპირატესობა და მარტივი ანატომიური სტრუქტურა.მედიალური ჭრილობა უფრო უსაფრთხოა, ვიდრე გვერდითი ჭრილობა და შეუძლია თავიდან აიცილოს იდაყვის ნერვის დაზიანება.მინუსი ის არის, რომ ვერცერთი მათგანი ვერ ხედავს ჭრილობის კონტრალატერალური მხარის მოტეხილობას და მისი შემცირება და დაფიქსირება შესაძლებელია მხოლოდ ხელის შეგრძნებით, რაც ოპერატორს უფრო მაღალ ქირურგიულ ტექნიკას მოითხოვს.უკანა იდაყვის მიდგომა საკამათო იყო ტრიცეფსის კუნთის მთლიანობის განადგურებისა და უფრო დიდი დაზიანების გამო.მედიალური და გვერდითი იდაყვის კომბინირებულმა მიდგომამ შეიძლება შეადგინოს მინუსი, რომ ვერ ხერხდება ჭრილობის კონტრალატერალური ძვლის ზედაპირის პირდაპირ დანახვა.მას აქვს იდაყვის მედიალური და გვერდითი ჭრილობების უპირატესობა, რაც ხელს უწყობს მოტეხილობის შემცირებას და ფიქსაციას და შეუძლია შეამციროს გვერდითი ჭრილობის სიგრძე.სასარგებლოა ქსოვილების შეშუპების შესამსუბუქებლად და ჩაძირვისთვის;მაგრამ მისი მინუსი არის ის, რომ ზრდის ქირურგიულ ჭრილობას;ასევე უფრო მაღალია ვიდრე უკანა მიდგომა.

გართულება

ბარძაყის სუპრაკონდილარული მოტეხილობების გართულებები მოიცავს: (1) ნეიროვასკულარული დაზიანება;(2) მწვავე ძგიდის სინდრომი;(3) იდაყვის სიმტკიცე;(4) მიოზიტი ossificans;(5) ავასკულარული ნეკროზი;(6) კუბიტუს ვარუს დეფორმაცია;(7) cubitus valgus დეფორმაცია.

შეაჯამეთ

მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობები ბავშვებში ყველაზე გავრცელებული მოტეხილობებია.ბოლო წლებში ხალხის ყურადღება მიიპყრო მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობების ცუდად შემცირებამ.წარსულში, cubitus varus ან cubitus valgus ითვლებოდა, რომ გამოწვეული იყო დისტალური მხრის ეპიფიზური ფირფიტის ზრდის შეჩერებით, ვიდრე ცუდი შემცირებით.ძლიერი მტკიცებულებების უმეტესობა ახლა მხარს უჭერს, რომ მოტეხილობის ცუდი შემცირება მნიშვნელოვანი ფაქტორია კუბიტუს ვარუს დეფორმაციისთვის.მაშასადამე, მხრის ძვლის ზედა კონდილის მოტეხილობების შემცირება, იდაყვის ოფსეტის კორექცია, ჰორიზონტალური ბრუნვა და დისტალური მხრის სიმაღლის აღდგენა არის გასაღები.

მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობების მკურნალობის მრავალი მეთოდი არსებობს, როგორიცაა ხელით შემცირება + გარე ფიქსაციათაბაშირის ჩამოსხმით, ოლეკრანონის წევით, გარე ფიქსაციით სლინტით, ღია რედუქციით და შიდა ფიქსაციით და დახურული რედუქცია და შიდა ფიქსაცია.წარსულში, მანიპულაციური შემცირება და თაბაშირის გარეგანი ფიქსაცია იყო ძირითადი მკურნალობა, რომელთაგან კუბიტუს ვარუსი დაფიქსირდა 50%-მდე ჩინეთში.ამჟამად, II და III ტიპის სუპრაკონდილარული მოტეხილობებისთვის, მოტეხილობის შემცირების შემდეგ პერკუტანული ნემსის ფიქსაცია საყოველთაოდ მიღებულ მეთოდად იქცა.მას აქვს უპირატესობები, რომ არ ანადგურებს სისხლის მიწოდებას და ძვლების სწრაფად შეხორცებას.

ასევე არსებობს განსხვავებული მოსაზრებები კირშნერის მავთულის ფიქსაციის მეთოდსა და ოპტიმალურ რაოდენობაზე მოტეხილობების დახურული შემცირების შემდეგ.რედაქტორის გამოცდილება მდგომარეობს იმაში, რომ ფიქსაციის დროს კირშნერის მავთულები უნდა იყოს ორმხრივი.რაც უფრო შორს არის მოტეხილობის სიბრტყე, მით უფრო სტაბილურია იგი.კირშნერის მავთულები არ უნდა გადაკვეთოს მოტეხილობის სიბრტყეზე, წინააღმდეგ შემთხვევაში ბრუნვა არ იქნება კონტროლირებადი და ფიქსაცია იქნება არასტაბილური.მედიალური კირშნერის მავთულის ფიქსაციის გამოყენებისას სიფრთხილეა საჭირო, რათა თავიდან იქნას აცილებული იდაყვის ნერვის დაზიანება.იდაყვის მოქნილ მდგომარეობაში არ გადაახვიოთ ნემსი, ოდნავ გაასწორეთ იდაყვი ისე, რომ იდაყვის ნერვი უკან დაბრუნდეს, ცერით შეეხეთ იდაყვის ნერვს და მიაწექით უკან და უსაფრთხოდ გადაუსვით K-მავთული.გადაკვეთილი კირშნერის მავთულის შიდა ფიქსაციის გამოყენებას აქვს პოტენციური უპირატესობები პოსტოპერაციული ფუნქციური აღდგენის, მოტეხილობის შეხორცების სიჩქარისა და მოტეხილობის შეხორცების შესანიშნავი სიჩქარის დროს, რაც სასარგებლოა ადრეული პოსტოპერაციული აღდგენისთვის.