მხრის ძვლის სუპრამოლეკულური მოტეხილობა, ბავშვებში გავრცელებული მოტეხილობა

მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობები ბავშვებში ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული მოტეხილობაა და ვითარდება მხრის ძვლის ლილვისა და ძვლის შეერთების ადგილას.მხრის კონდილი.

კლინიკური გამოვლინებები

მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობები ძირითადად ბავშვებში გვხვდება და დაზიანების შემდეგ შეიძლება განვითარდეს ადგილობრივი ტკივილი, შეშუპება, მგრძნობელობა და დისფუნქცია. გადაადგილების გარეშე მოტეხილობებს არ აღენიშნებათ აშკარა ნიშნები და იდაყვის ექსუდაცია შეიძლება იყოს ერთადერთი კლინიკური ნიშანი. იდაყვის კუნთის ქვემოთ მდებარე სახსრის კაფსულა ყველაზე ზედაპირულია, სადაც სახსრის ექსუდაციის დროს პალპაციით შეინიშნება რბილი სახსრის კაფსულა, რომელიც ასევე ცნობილია როგორც რბილი წერტილი. მოქნილობის წერტილი, როგორც წესი, მდებარეობს იმ ხაზის წინ, რომელიც სხივისებრი ძვლის თავის ცენტრს ოლეკრანის წვერთან აკავშირებს.

III ტიპის სუპრაკონდილარული მოტეხილობის შემთხვევაში, იდაყვის ორი კუთხოვანი დეფორმაციაა, რაც მას S-ის ფორმის იერსახეს ანიჭებს. როგორც წესი, კანქვეშა სისხლჩაქცევები აღინიშნება მხრის ზედა დისტალური ნაწილის წინ და თუ მოტეხილობა მთლიანად გადაადგილებულია, მოტეხილობის დისტალური ბოლო აღწევს მხრის კუნთში და კანქვეშა სისხლდენა უფრო სერიოზულია. შედეგად, იდაყვის წინ ჩნდება ნაოჭის ნიშანი, რაც ჩვეულებრივ მიუთითებს მოტეხილობის პროქსიმალურ ძვლოვან გამონაზარდზე, რომელიც აღწევს დერმაში. თუ მას თან ახლავს სხივისებრი ნერვის დაზიანება, ცერა თითის დორსალური გაშლა შეიძლება შეზღუდული იყოს; შუა ნერვის დაზიანებამ შეიძლება გამოიწვიოს ცერა თითის და საჩვენებელი თითის აქტიური მოხრის შეუძლებლობა; იდაყვის ნერვის დაზიანებამ შეიძლება გამოიწვიოს თითების გაყოფის შეზღუდვა და ინტერდიგიტაცია.

დიაგნოზი

(1) დიაგნოზის საფუძველი

① ტრავმის ისტორია; ② კლინიკური სიმპტომები და ნიშნები: ადგილობრივი ტკივილი, შეშუპება, მგრძნობელობა და დისფუნქცია; ③ რენტგენოგრაფიაზე ჩანს მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობის ხაზი და მოტეხილობის ფრაგმენტების გადაადგილება.

(2) დიფერენციალური დიაგნოზი

ყურადღება უნდა მიექცეს იდენტიფიცირებასიდაყვის დისლოკაცია, თუმცა იდაყვის დისლოკაციით გამოწვეული ექსტენზიური სუპრაკონდილური მოტეხილობების იდენტიფიცირება რთულია. მხრის ძვლის სუპრაკონდილური მოტეხილობის დროს, მხრის ძვლის ეპიკონდილი ინარჩუნებს ნორმალურ ანატომიურ კავშირს ოლეკრანონთან. თუმცა, იდაყვის დისლოკაციის დროს, რადგან ოლეკრანონი მდებარეობს მხრის ძვლის ეპიკონდილის უკან, ის უფრო თვალსაჩინოა. სუპრაკონდილარულ მოტეხილობებთან შედარებით, იდაყვის დისლოკაციის დროს წინამხრის გამოკვეთა უფრო დისტალურად არის. ძვლოვანი ხახუნისებრი მოტეხილობების არსებობა ან არარსებობა ასევე მნიშვნელოვან როლს ასრულებს იდაყვის სახსრის დისლოკაციით გამოწვეული მხრის ძვლის სუპრაკონდილური მოტეხილობების იდენტიფიცირებაში და ზოგჯერ რთულია ძვლოვანი ხახუნის ამოცნობა. ძლიერი შეშუპებისა და ტკივილის გამო, ძვლოვანი ხახუნის გამომწვევი მანიპულაციები ხშირად იწვევს ბავშვის ტირილს. ნეიროვასკულური დაზიანების რისკის გამო. ამიტომ, ძვლის ხახუნის გამომწვევი მანიპულაციები თავიდან უნდა იქნას აცილებული. რენტგენოლოგიური გამოკვლევა დაგეხმარებათ იდენტიფიცირებაში.

ტიპი

სუპრაკონდილარული მხრის ძვლის მოტეხილობების სტანდარტული კლასიფიკაცია მათი დაყოფაა გაშლილ და მოხრილ მოტეხილობებად. მოხრის ტიპი იშვიათია და გვერდითი რენტგენოგრაფიით ჩანს, რომ მოტეხილობის დისტალური ბოლო მდებარეობს მხრის ძვლის ლილვის წინ. ხშირია სწორი ტიპი და გარტლენდი მას I-დან III ტიპამდე ყოფს (ცხრილი 1).

ტიპი	კლინიკური გამოვლინებები
ტიპი	მოტეხილობები გადაადგილების, ინვერსიის ან ვალგუსის გარეშე
ⅠB ტიპი	მსუბუქი გადაადგილება, მედიალური კორტიკალური ღარები, მხრის ძვლის წინა სასაზღვრო ხაზი მხრის ძვლის თავის გავლით
ტიპი ⅡA	ჰიპერექსტენზია, უკანა კორტიკალური მთლიანობა, მხრის ძვლის თავი მხრის ძვლის წინა სასაზღვრო ხაზის უკან, ბრუნვის არარსებობა
ტიპი ⅡB	გრძივი ან ბრუნვითი გადაადგილება მოტეხილობის ორივე ბოლოში ნაწილობრივი კონტაქტით
ტიპი ⅢA	სრული უკანა გადაადგილება კორტიკალური კონტაქტის გარეშე, ძირითადად მედიალური უკანა გადაადგილების დისტალურად
ⅢB ტიპი	აშკარა გადაადგილება, რბილი ქსოვილის ჩაჭედვა მოტეხილობის ბოლოში, მოტეხილობის ბოლოს მნიშვნელოვანი გადაფარვა ან ბრუნვითი გადაადგილება

ცხრილი 1: მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობების გარტლანდის კლასიფიკაცია

მკურნალობა

ოპტიმალური მკურნალობის დაწყებამდე იდაყვის სახსარი დროებით უნდა დააფიქსიროთ 20°-დან 30°-მდე მოხრის პოზიციაში, რაც არა მხოლოდ პაციენტისთვის კომფორტულია, არამედ ნეიროვასკულური სტრუქტურების დაჭიმულობასაც მინიმუმამდე ამცირებს.

(1) I ტიპის მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობები: გარეგანი ფიქსაციისთვის საჭიროა მხოლოდ თაბაშირის ნახვევი ან ნახვევი, როგორც წესი, როდესაც იდაყვი 90°-ით არის მოხრილი და წინამხარი ნეიტრალურ მდგომარეობაშია მობრუნებული, გარეგანი ფიქსაციისთვის გამოიყენება გრძელი მკლავის ნახვევი 3-4 კვირის განმავლობაში.

(2) II ტიპის მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობები: იდაყვის ჰიპერექსტენზიისა და კუთხულაციის ხელით შემცირება და კორექცია ამ ტიპის მოტეხილობების მკურნალობის ძირითადი საკითხებია. °) ფიქსაცია ინარჩუნებს პოზიციას რედუქციის შემდეგ, მაგრამ ზრდის დაზიანებული კიდურის ნეიროვასკულური დაზიანების რისკს და მწვავე ფასციალური კომპარტმენტის სინდრომის რისკს. ამიტომ, პერკუტანულიკირშნერის მავთულის ფიქსაციაუმჯობესია მოტეხილობის დახურული რედუქციის შემდეგ (სურ. 1), შემდეგ კი გარეგანი ფიქსაცია თაბაშირის ნახვევით უსაფრთხო პოზიციაში (იდაყვის მოხრა 60°-ით).

სურათი 1. კირშნერის მავთულის პერკუტანული ფიქსაციის სურათი

(3) III ტიპის სუპრაკონდილარული მხრის ძვლის მოტეხილობები: III ტიპის სუპრაკონდილარული მხრის ძვლის ყველა მოტეხილობა რედუცირდება კანქვეშა კირშნერის მავთულით ფიქსაციით, რაც ამჟამად III ტიპის სუპრაკონდილარული მოტეხილობების სტანდარტული მკურნალობაა. როგორც წესი, შესაძლებელია დახურული რედუქცია და კანქვეშა კირშნერის მავთულით ფიქსაცია, მაგრამ საჭიროა ღია რედუქცია, თუ რბილი ქსოვილის ჩანერგვა ანატომიურად შეუძლებელია ან თუ არსებობს მხრის არტერიის დაზიანება (სურათი 2).

სურათი 5-3 მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობების წინასაოპერაციო და პოსტოპერაციული რენტგენის სურათები

მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობების ღია რესტრუქტურიზაციისთვის ოთხი ქირურგიული მიდგომა არსებობს: (1) იდაყვის გვერდითი მიდგომა (მათ შორის, ანტეროლატერალური მიდგომა); (2) იდაყვის მედიალური მიდგომა; (3) იდაყვის მედიალური და ლატერალური კომბინირებული მიდგომა; და (4) იდაყვის უკანა მიდგომა.

როგორც გვერდითი, ასევე მედიალური მიდგომის უპირატესობებს ახასიათებთ ნაკლებად დაზიანებული ქსოვილი და მარტივი ანატომიური სტრუქტურა. მედიალური ჭრილობა უფრო უსაფრთხოა, ვიდრე გვერდითი ჭრილობა და შეუძლია თავიდან აიცილოს იდაყვის ნერვის დაზიანება. ნაკლი ის არის, რომ არცერთი მათგანი არ ხედავს ჭრილობის საპირისპირო მხარის მოტეხილობას პირდაპირ და მისი შემცირება და დაფიქსირება შესაძლებელია მხოლოდ ხელით შეხებით, რაც ოპერატორისგან უფრო მაღალ ქირურგიულ ტექნიკას მოითხოვს. უკანა იდაყვის მიდგომა საკამათოა სამმაგი კუნთის მთლიანობის დაზიანებისა და უფრო დიდი დაზიანების გამო. მედიალური და გვერდითი იდაყვების კომბინირებული მიდგომა ანაზღაურებს ჭრილობის საპირისპირო ძვლის ზედაპირის პირდაპირ დანახვის შეუძლებლობის ნაკლოვანებას. მას აქვს მედიალური და გვერდითი იდაყვის ჭრილობების უპირატესობები, რაც ხელს უწყობს მოტეხილობის შემცირებას და ფიქსაციას და შეუძლია შეამციროს გვერდითი ჭრილობის სიგრძე. ის სასარგებლოა ქსოვილების შეშუპების შესამსუბუქებლად და ჩაცხრობისთვის; მაგრამ მისი ნაკლი ის არის, რომ ზრდის ქირურგიულ ჭრილობას; ასევე უფრო მაღალია, ვიდრე უკანა მიდგომა.

გართულება

სუპრაკონდილარული მხრის ძვლის მოტეხილობების გართულებებია: (1) ნეიროვასკულური დაზიანება; (2) მწვავე ძგიდის სინდრომი; (3) იდაყვის შებოჭილობა; (4) ოსიფიკანტური მიოზიტი; (5) ავასკულარული ნეკროზი; (6) ვარუს კუბიტუსის დეფორმაცია; (7) ვალგუსური კუბიტუსის დეფორმაცია.

შეჯამება

მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობები ბავშვებში ყველაზე გავრცელებულ მოტეხილობებს შორისაა. ბოლო წლებში, მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობების არასაკმარისი შემცირება ხალხის ყურადღებას იპყრობს. წარსულში, ვარუს ან ვალგუს კუბიტუსს იწვევდა მხრის ძვლის დისტალური ეპიფიზური ფირფიტის ზრდის შეჩერება და არა ცუდი რედუქცია. ამჟამად არსებული ძლიერი მტკიცებულებების უმეტესობა ადასტურებს, რომ მოტეხილობის არასაკმარისი შემცირება ვარუს კუბიტუსის დეფორმაციის მნიშვნელოვანი ფაქტორია. ამიტომ, მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობების შემცირება, იდაყვის ძვლის გადახრის კორექცია, ჰორიზონტალური როტაცია და დისტალური მხრის ძვლის სიმაღლის აღდგენა არის გადამწყვეტი ფაქტორი.

მხრის ძვლის სუპრაკონდილარული მოტეხილობების სამკურნალოდ მრავალი მეთოდი არსებობს, მაგალითად, ხელით რედუქცია + გარე ფიქსაციათაბაშირის ნახვევით, ოლეკრანის ტრაქციით, სპლინიტით გარეგანი ფიქსაციით, ღია რედუქციით და შიდა ფიქსაციით, და დახურული რედუქციით და შიდა ფიქსაციით. წარსულში, მანიპულაციური რედუქცია და თაბაშირის გარეგანი ფიქსაცია იყო მკურნალობის ძირითადი მეთოდები, რომელთაგან ვარუს კუბიტუსი ჩინეთში 50%-მდე აღირიცხებოდა. ამჟამად, II და III ტიპის სუპრაკონდილარული მოტეხილობების დროს, მოტეხილობის რედუქციის შემდეგ პერკუტანული ნემსით ფიქსაცია ზოგადად მიღებულ მეთოდად იქცა. მას აქვს უპირატესობა, რომ არ აზიანებს სისხლის მიწოდებას და სწრაფად ახორცებს ძვლებს.

ასევე არსებობს განსხვავებული მოსაზრებები მოტეხილობების დახურული რედუქციის შემდეგ კირშნერის მავთულით ფიქსაციის მეთოდსა და ოპტიმალურ რაოდენობაზე. რედაქტორის გამოცდილებით, ფიქსაციის დროს კირშნერის მავთულები ერთმანეთთან უნდა იყოს გაყოფილი. რაც უფრო შორს არის მოტეხილობის სიბრტყე, მით უფრო სტაბილურია ის. კირშნერის მავთულები არ უნდა გადაიკვეთოს მოტეხილობის სიბრტყეში, წინააღმდეგ შემთხვევაში ბრუნვა არ გაკონტროლდება და ფიქსაცია არასტაბილური იქნება. მედიალური კირშნერის მავთულით ფიქსაციის გამოყენებისას სიფრთხილეა საჭირო იდაყვის ნერვის დაზიანების თავიდან ასაცილებლად. ნემსი არ გააძვრინოთ იდაყვის მოხრილ მდგომარეობაში, ოდნავ გაასწორეთ იდაყვი, რათა იდაყვის ნერვმა უკან დაიწიოს, ცერა თითით შეეხეთ იდაყვის ნერვს და უკან გადაწიეთ და უსაფრთხოდ გააძვრინეთ K-მავთული. გადაჯვარედინებული კირშნერის მავთულით შიდა ფიქსაციის გამოყენებას პოტენციური უპირატესობები აქვს პოსტოპერაციული ფუნქციური აღდგენის, მოტეხილობის შეხორცების სიჩქარისა და მოტეხილობის შეხორცების შესანიშნავი სიჩქარის თვალსაზრისით, რაც სასარგებლოა ადრეული პოსტოპერაციული გამოჯანმრთელებისთვის.