მინიმალურად ინვაზიური თეძოს სრული ენდოპროთეზირება პირდაპირი ზედაპირული მიდგომით ამცირებს კუნთების დაზიანებას

მას შემდეგ, რაც სკულკომ და სხვებმა პირველად 1996 წელს პოსტეროლატერალური მიდგომით მცირე ჭრილით მენჯ-ბარძაყის სახსრის სრული ენდოპროთეზირების (THA) შესახებ აცნობეს, რამდენიმე ახალი მინიმალურად ინვაზიური მოდიფიკაცია იქნა აღწერილი. დღესდღეობით, მინიმალურად ინვაზიური კონცეფცია ფართოდ გავრცელდა და თანდათანობით მიიღეს კლინიცისტების მიერ. თუმცა, ჯერ კიდევ არ არსებობს ცალსახა გადაწყვეტილება იმის შესახებ, უნდა იქნას გამოყენებული მინიმალურად ინვაზიური თუ ჩვეულებრივი პროცედურები.

მინიმალურად ინვაზიური ქირურგიის უპირატესობებში შედის მცირე ზომის ჭრილობები, ნაკლები სისხლდენა, ნაკლები ტკივილი და სწრაფი გამოჯანმრთელება; თუმცა, ნაკლოვანებებს შორისაა შეზღუდული მხედველობის არე, სამედიცინო ნევროვასკულური დაზიანებების ადვილად გამოწვევა, პროთეზის ცუდი პოზიცია და რეკონსტრუქციული ოპერაციის გაზრდილი რისკი.

მინიმალურად ინვაზიური მენჯ-ბარძაყის სახსრის სრული ენდოპროთეზირების (MIS – THA) დროს, ოპერაციის შემდგომი კუნთების ძალის დაკარგვა გამოჯანმრთელებაზე მოქმედი მნიშვნელოვანი მიზეზია, ხოლო ქირურგიული მიდგომა კუნთების ძალაზე მოქმედი მნიშვნელოვანი ფაქტორია. მაგალითად, ანტეროლატერალურმა და პირდაპირმა წინა მიდგომებმა შეიძლება დააზიანოს გამტაცებელი კუნთების ჯგუფები, რაც იწვევს რხევით სიარულს (ტრენდელენბურგის კოჭლობა).

კუნთების დაზიანების მინიმიზაციისთვის მინიმალურად ინვაზიური მიდგომების მოსაძებნად, შეერთებული შტატების მაიოს კლინიკის დოქტორმა ამანატულამ და სხვებმა გვამურ ნიმუშებზე შეადარეს ორი MIS-THA მიდგომა, პირდაპირი წინა მიდგომა (DA) და პირდაპირი ზედა მიდგომა (DS), კუნთებისა და მყესების დაზიანების დასადგენად. კვლევის შედეგებმა აჩვენა, რომ DS მიდგომა ნაკლებად აზიანებს კუნთებსა და მყესებს, ვიდრე DA მიდგომა და შესაძლოა, MIS-THA-სთვის სასურველი პროცედურა იყოს.

ექსპერიმენტული დიზაინი

კვლევა ჩატარდა რვა ახლად გაყინულ გვამზე, რომელთაგან თითოეულს რვა წყვილი თეძო ჰქონდა და რომლებსაც თეძოს სახსარზე ოპერაცია არ ჩაუტარებიათ. ერთი თეძო შემთხვევით შეირჩა ერთ გვამში MIS-THA-ს ჩასატარებლად DA მიდგომით, ხოლო მეორე - DS მიდგომით. ყველა პროცედურა ჩაატარეს გამოცდილმა კლინიცისტებმა. კუნთებისა და მყესების დაზიანების საბოლოო ხარისხი შეაფასა ორთოპედიულმა ქირურგიმ, რომელიც ოპერაციაში არ მონაწილეობდა.

შეფასებული ანატომიური სტრუქტურები მოიცავდა: დიდი დუნდულა კუნთი, შუა დუნდულა კუნთი და მისი მყესი, მცირე დუნდულა კუნთი და მისი მყესი, გრძელი ტენსორ ფასციის კუნთი, ბარძაყის ოთხთავა კუნთი, ზედა ტრაპეციული კუნთი, შუა ძგიდე, ქვედა ტრაპეციული კუნთი, შიდა და გარეთა მყესების ობსტრუქცია (სურათი 1). კუნთები შეფასდა კუნთების რღვევისა და შეუიარაღებელი თვალით ხილული მგრძნობელობის მიხედვით.

სურ. 1 თითოეული კუნთის ანატომიური დიაგრამა

შედეგები

1. კუნთების დაზიანება: შუა დუნდულა კუნთის ზედაპირული დაზიანების ხარისხში სტატისტიკურად განსხვავება არ დაფიქსირებულა DA და DS მიდგომებს შორის. თუმცა, მცირე დუნდულა კუნთისთვის, DA მიდგომით გამოწვეული ზედაპირული დაზიანების პროცენტული მაჩვენებელი მნიშვნელოვნად მაღალი იყო DS მიდგომით გამოწვეულზე და ოთხთავა კუნთის შემთხვევაში ამ ორ მიდგომას შორის მნიშვნელოვანი განსხვავება არ დაფიქსირებულა. ოთხთავა კუნთის დაზიანების თვალსაზრისით ორ მიდგომას შორის სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი განსხვავება არ დაფიქსირებულა და ვრცელი ფასციის ტენსორისა და სწორი ბარძაყის კუნთის ზედაპირული დაზიანების პროცენტული მაჩვენებელი DA მიდგომით უფრო მაღალი იყო, ვიდრე DS მიდგომით.

2. მყესების დაზიანებები: არცერთმა მიდგომამ არ გამოიწვია მნიშვნელოვანი დაზიანებები.

3. მყესის ტრანსექცია: მცირე დუნდულა კუნთის მყესის ტრანსექციის სიგრძე მნიშვნელოვნად მაღალი იყო დუნდულა-წახნაგოვან ჯგუფში, ვიდრე დუნდულა-წახნაგოვან ჯგუფში, ხოლო დაზიანების პროცენტული მაჩვენებელი მნიშვნელოვნად მაღალი იყო დუნდულა-წახნაგოვან ჯგუფში. მყესის ტრანსექციის დაზიანებებში პირიფორმის და შიდა მყესის შემთხვევაში ორ ჯგუფს შორის მნიშვნელოვანი განსხვავება არ დაფიქსირებულა. ქირურგიული სქემა ნაჩვენებია ნახ. 2-ში, ნახ. 3-ზე ნაჩვენებია ტრადიციული გვერდითი მიდგომა, ხოლო ნახ. 4-ზე ნაჩვენებია ტრადიციული უკანა მიდგომა.

სურ. 2 1ა. მცირე დუნდულა კუნთის მყესის სრული ტრანსექცია DA პროცედურის დროს ბარძაყის ფიქსაციის საჭიროების გამო; 1ბ. მცირე დუნდულა კუნთის ნაწილობრივი ტრანსექცია, რომელიც აჩვენებს მისი მყესისა და კუნთის მუცლის დაზიანების ხარისხს. გტ. დიდი ტროქანტერი; * მცირე დუნდულა კუნთი.

სურ. 3. ტრადიციული პირდაპირი ლატერალური მიდგომის სქემა, სადაც აცეტაბულუმი ჩანს მარჯვნივ შესაბამისი ტრაქციით.

სურათი 4. მოკლე გარეთა მბრუნავი კუნთის ექსპოზიცია ტრადიციული THA-ს უკანა მიდგომის დროს

დასკვნა და კლინიკური შედეგები

მრავალმა წინა კვლევამ აჩვენა მნიშვნელოვანი განსხვავებები ოპერაციის ხანგრძლივობის, ტკივილის კონტროლის, გადასხმის სიხშირის, სისხლის დაკარგვის, საავადმყოფოში ყოფნის ხანგრძლივობისა და სიარულის მანერაში, ტრადიციული თორმეტგოჯა ნაწლავის მილსადენ-ტრანსფერული ქირურგიის შედარებისას. რეპანტისის და სხვების მიერ ჩატარებულმა კლინიკურმა კვლევამ ტრადიციული მიდგომით და მინიმალურად ინვაზიური თორმეტგოჯა ნაწლავის ტრანზიტის გამოყენებით ჩატარებული თორმეტგოჯა ნაწლავის ტრანზიტის შესახებ, აჩვენა მნიშვნელოვანი განსხვავებები ამ ორ მეთოდს შორის, გარდა ტკივილის მნიშვნელოვანი შემცირებისა და სისხლდენის, სიარულის ტოლერანტობის ან ოპერაციის შემდგომი რეაბილიტაციის მნიშვნელოვანი განსხვავებების არარსებობისა. გუსენის და სხვების მიერ ჩატარებულმა კლინიკურმა კვლევამ აჩვენა მნიშვნელოვანი განსხვავებები ოპერაციის ხანგრძლივობის, ტკივილის კონტროლის, სიარულისადმი ტოლერანტობის ან ოპერაციის შემდგომი რეაბილიტაციის მხრივ.

გუსენის და სხვების რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ აჩვენა საშუალო HHS ქულის ზრდა მინიმალურად ინვაზიური მიდგომის შემდეგ (რაც მიუთითებს უკეთეს გამოჯანმრთელებაზე), მაგრამ უფრო ხანგრძლივ ოპერაციულ პერიოდს და მნიშვნელოვნად მეტ პერიოპერაციულ გართულებას. ბოლო წლებში ასევე ჩატარდა მრავალი კვლევა, რომელიც შეისწავლიდა კუნთების დაზიანებას და ოპერაციის შემდგომ გამოჯანმრთელების დროს მინიმალურად ინვაზიური ქირურგიული მიდგომით, მაგრამ ეს საკითხები ჯერ კიდევ არ არის სრულად განხილული. ამჟამინდელი კვლევაც ჩატარდა ამ საკითხებზე დაყრდნობით.

ამ კვლევაში დადგინდა, რომ DS მიდგომამ კუნთოვანი ქსოვილის მნიშვნელოვნად ნაკლები დაზიანება გამოიწვია, ვიდრე DA მიდგომამ, რასაც ადასტურებს მცირე დუნდულა კუნთისა და მისი მყესის, მხრის ტრანზისტორული ფასციის უკანა კუნთისა და სწორი ბარძაყის კუნთის მნიშვნელოვნად ნაკლები დაზიანება. ეს დაზიანებები თავად DA მიდგომით განისაზღვრა და ოპერაციის შემდეგ მათი აღდგენა რთული იყო. იმის გათვალისწინებით, რომ ეს კვლევა გვამური ნიმუშია, ამ შედეგის კლინიკური მნიშვნელობის სიღრმისეულად შესასწავლად საჭიროა კლინიკური კვლევები.