დორსალური სკაპულური ექსპოზიციის ქირურგიული გზა

· გამოყენებითი ანატომია

ბეჭის ძვლის წინ მდებარეობს ბეჭქვეშა ფოსო, სადაც იწყება ბეჭქვეშა კუნთი. უკან არის გარეთა და ოდნავ ზემოთ მიმართული ბეჭის ქედი, რომელიც იყოფა სუპრასპინატის ფოსოებად და ინფრასპინატის ფოსოებად, სადაც შესაბამისად სუპრასპინატის და ინფრასპინატის კუნთები მიმაგრებულია. ბეჭის ქედის გარეთა ბოლოა აკრომიონი, რომელიც გრძელი ოვალური სასახსრე ზედაპირის საშუალებით ქმნის აკრომიო-კლავიკულურ სახსარს ლავიწის აკრომიონულ ბოლოსთან ერთად. ბეჭის ქედის ზედა კიდეს აქვს პატარა U-ს ფორმის ნაჭდევი, რომელსაც კვეთს მოკლე, მაგრამ მყარი განივი სუპრასპინალური იოგი, რომლის ქვეშ გადის ბეჭქვეშა ნერვი და რომლის ზემოთაც გადის ბეჭქვეშა არტერია. ბეჭის ძვლის მორჩის გვერდითი კიდე (იღლიის კიდე) ყველაზე სქელია და გარეთ, ბეჭის ყელის ფესვისკენ მიემართება, სადაც მხრის სახსრის გლენოიდის კიდესთან ერთად გლენოიდურ ნაჭდევს წარმოქმნის.

· ჩვენებები

1. კეთილთვისებიანი სკაპულური სიმსივნეების რეზექცია.

2. ბეჭის ძვლის ავთვისებიანი სიმსივნის ადგილობრივი ამოკვეთა.

3. მაღალი ბეჭის ძვალი და სხვა დეფორმაციები.

4. მკვდარი ძვლის მოცილება მხრის ძვლის ოსტეომიელიტის დროს.

5. სუპრასკაპულური ნერვის მოჭედვის სინდრომი.

· სხეულის პოზიცია

ნახევრად წოლა, საწოლის მიმართ 30°-ით დახრილი. დაზიანებული ზედა კიდური შემოხვეულია სტერილური პირსახოცით, რათა ოპერაციის დროს ნებისმიერ დროს შესაძლებელი იყოს მისი გადაადგილება.

· ოპერაციული ეტაპები

1. განივი ჭრილობა, როგორც წესი, კეთდება ბეჭის ძვლის ქედის გასწვრივ, სუპრასპინატუსის ფოსოში და ინფრასპინატუსის ფოსოს ზედა ნაწილში, ხოლო გრძივი ჭრილობა შეიძლება გაკეთდეს ბეჭის ძვლის მედიალური კიდის ან ბეჭის ძვლის ფოსოს მედიალური მხარის გასწვრივ. განივი და გრძივი ჭრილობების გაერთიანება შესაძლებელია L-ფორმის, ინვერტირებული L-ფორმის ან პირველი კლასის ფორმის შესაქმნელად, ბეჭის ძვლის სხვადასხვა ნაწილის ვიზუალიზაციის საჭიროებიდან გამომდინარე. თუ საჭიროა მხოლოდ ბეჭის ძვლის ზედა და ქვედა კუთხეების გამოვლენა, შესაძლებელია მცირე ზომის ჭრილობების გაკეთება შესაბამის ადგილებში (სურათი 7-1-5(1)).

2. ზედაპირული და ღრმა ფასციის ჩაჭრა. ბეჭის ქედსა და მედიალურ კიდეზე მიმაგრებული კუნთები იჭრება განივი ან გრძივი მიმართულებით ჭრილობის მიმართულებით (სურ. 7-1-5(2)). თუ სუპრასპინატუსის ფოსო უნდა გამოიკვეთოს, ჯერ შუა ტრაპეციული კუნთის ბოჭკოები იჭრება. პერიოსტეუმი იჭრება ბეჭის სასქესო ძვლის ძვლოვან ზედაპირთან მიმართებაში, მათ შორის ცხიმის თხელი ფენით და მთელი სუპრასპინატუსის ფოსო გამოიკვეთება სუპრასპინატუსის კუნთის სუბპერიოსტალური დისექციის შედეგად, მასზე მდგომი ტრაპეციული კუნთის ჩათვლით. ტრაპეციული კუნთის ზედა ბოჭკოების ჩაჭრისას სიფრთხილეა საჭირო, რომ არ დაზიანდეს პარასიმპათიკური ნერვი.

3. როდესაც ბეჭზედა ნერვი უნდა გამოვლინდეს, მხოლოდ ტრაპეციული კუნთის ზედა შუა ნაწილის ბოჭკოების ზემოთ აწევაა შესაძლებელი, ხოლო ბეჭზედა ნერვის ფრთხილად ქვემოთ აწევა შესაძლებელია გაშიშვლების გარეშე, რის შედეგადაც თეთრი, მბზინავი სტრუქტურა ბეჭზედა განივი იოგია. ბეჭზედა ძვლებისა და ნერვების იდენტიფიცირებისა და დაცვის შემდეგ, ბეჭზედა განივი იოგი შეიძლება მოიკვეთოს და ბეჭის ძვლის ნაჭდევი გამოიკვლიოს ნებისმიერი პათოლოგიური სტრუქტურის აღმოსაჩენად, რის შემდეგაც ბეჭზედა ნერვი უნდა მოიხსნას. და ბოლოს, გაშიშვლებული ტრაპეციული კუნთი ხელახლა იკერება ისე, რომ ბეჭის ძვალს მიემაგრება.

4. თუ საჭიროა ინფრასპინატუსის ფოსოს ზედა ნაწილის გაშიშვლება, ტრაპეციული კუნთის ქვედა და შუა ბოჭკოების და დელტოიდური კუნთის გაკვეთა შესაძლებელია ბეჭის ქედის დასაწყისში და ზემოთ და ქვემოთ შებრუნება (სურ. 7-1-5(3)), ხოლო ინფრასპინატუსის კუნთის გაშიშვლების შემდეგ, მისი სუბპერიოსტალურად გაცლა (სურ. 7-1-5(4)). ბეჭის სასქესო ძვლის იღლიის კიდის ზედა ბოლოსთან მიახლოებისას (ანუ, სახსრის ქვედა ნაწილში), ყურადღება უნდა მიექცეს იღლიის ნერვს და მხრის უკანა მბრუნავ არტერიას, რომელიც გადის ოთხკუთხა ხვრელში, რომელიც გარშემორტყმულია მცირე და დიდი ტერფებით, სამმაგი ძვლის გრძელი თავით და მხრის ძვლის ქირურგიული ყელით, ასევე ბეჭის მბრუნავ არტერიას, რომელიც გადის პირველი სამით გარშემორტყმულ სამკუთხა ხვრელში, რათა თავიდან იქნას აცილებული მათი დაზიანება (სურ. 7-1-5(5)).

5. ბეჭის ძვლის მედიალური კიდის გამოსავლენად, ტრაპეციული კუნთის ბოჭკოების გაკვეთის შემდეგ, ტრაპეციული და სუპრასპინატუსის კუნთები იწევა ზემოთ და გარეთ სუბპერიოსტალური გაშიშვლებით, რათა გამოჩნდეს სუპრასპინატუსის ფოსოს მედიალური ნაწილი და მედიალური კიდის ზედა ნაწილი; ხოლო ტრაპეციული და ინფრასპინატუსის კუნთები, ბეჭის ძვლის ქვედა კუთხესთან მიმაგრებულ ვრცელ გვერდითი კუნთთან ერთად, იხსნება სუბპერიოსტალურად, რათა გამოჩნდეს ინფრასპინატუსის ფოსოს მედიალური ნაწილი, ბეჭის ძვლის ქვედა კუთხე და მედიალური კიდის ქვედა ნაწილი.

სურათი 7-1-5 ბეჭის დორსალური ექსპოზიციის გზა

(1) ჭრილობა; (2) კუნთის ხაზის ჭრილობა; (3) დელტოიდური კუნთის ბეჭის ქედიდან მოწყვეტა; (4) დელტოიდური კუნთის აწევა სუბლაპინატუსის და მცირე ტერესის გამოსავლენად; (5) სუბლაპინატუსის კუნთის მოშორება ბეჭის ძვლის დორსალური ნაწილის გამოსავლენად სისხლძარღვოვანი ანასტომოზით.

6. თუ ბეჭქვეშა ფოსო უნდა გამოიკვეთოს, მედიალური კიდის შიდა შრეზე მიმაგრებული კუნთები, კერძოდ, ბეჭის ძვალი, რომბისებრი კუნთი და წინა დაკბილული კუნთი, ერთდროულად უნდა მოიშოროს და მთელი ბეჭის ძვალი გარეთ აიწიოს. მედიალური კიდის გათავისუფლებისას, ყურადღება უნდა მიექცეს განივი საძილე არტერიის დაღმავალი ტოტისა და ბეჭის დორსალური ნერვის დაცვას. განივი საძილე არტერიის დაღმავალი ტოტი სათავეს იღებს ფარისებრი ჯირკვლის ყელის ღეროდან და ბეჭის ძვლის ზედა კუთხიდან ბეჭის ძვლის ქვედა კუთხისკენ მიემართება ბეჭის ძვლის ტენუისიმუსის, რომბისებრი კუნთისა და რომბისებრი კუნთის გავლით, ხოლო ბეჭის მბრუნავი არტერია ბეჭის ძვლის დორსალურ ნაწილში მდიდარ სისხლძარღვოვან ქსელს ქმნის, ამიტომ სუბპერიოსტალური აქერცვლისთვის ის მჭიდროდ უნდა იყოს მიმაგრებული ძვლის ზედაპირთან.