ამჟამად დისტალური რადიუსის მოტეხილობების შიდა ფიქსაციისთვის კლინიკაში გამოიყენება სხვადასხვა ანატომიური საკეტი ფირფიტის სისტემები.ეს შიდა ფიქსაციები უკეთეს გამოსავალს იძლევა ზოგიერთი რთული ტიპის მოტეხილობისთვის და გარკვეულწილად აფართოებს ოპერაციის ჩვენებებს არასტაბილური დისტალური რადიუსის მოტეხილობებისთვის, განსაკუთრებით ოსტეოპოროზით დაავადებულთათვის.პროფესორმა იუპიტერმა მასაჩუსეტსის გენერალური საავადმყოფოდან და სხვებმა გამოაქვეყნეს სტატიების სერია JBJS-ში მათი დასკვნების შესახებ დისტალური რადიუსის მოტეხილობების ჩამკეტი ფირფიტის ფიქსაციისა და მასთან დაკავშირებული ქირურგიული ტექნიკის შესახებ.ეს სტატია ყურადღებას ამახვილებს ქირურგიულ მიდგომაზე დისტალური რადიუსის მოტეხილობების ფიქსაციისთვის, კონკრეტული მოტეხილობის ბლოკის შიდა ფიქსაციის საფუძველზე.
ქირურგიული ტექნიკა
სამსვეტიანი თეორია, რომელიც დაფუძნებულია დისტალური იდაყვის რადიუსის ბიომექანიკურ და ანატომიურ მახასიათებლებზე, არის საფუძველი 2.4 მმ ფირფიტის სისტემის განვითარებისა და კლინიკური გამოყენებისათვის.სამი სვეტის დაყოფა ნაჩვენებია სურათზე 1.
ნახ. 1 დისტალური იდაყვის რადიუსის სამ სვეტიანი თეორია.
გვერდითი სვეტი არის დისტალური რადიუსის გვერდითი ნახევარი, მათ შორის ნავიკულური ფოსო და რადიალური ტუბეროზი, რომელიც მხარს უჭერს კარპალურ ძვლებს რადიალურ მხარეს და წარმოადგენს ზოგიერთი ლიგატების წარმოშობას, რომლებიც ასტაბილურებენ მაჯას.
შუა სვეტი არის დისტალური რადიუსის მედიალური ნახევარი და მოიცავს მთვარის ფოსას (დაკავშირებულ მთვარესთან) და სიგმოიდურ ჭრილს (დაკავშირებულ დისტალურ იდაყვთან) სასახსრე ზედაპირზე.ნორმალურად დატვირთული, დატვირთვა მთვარის ფოსოდან გადადის რადიუსში მთვარის ფოსოს მეშვეობით.იდაყვის გვერდითი სვეტი, რომელიც მოიცავს დისტალურ იდაყვს, სამკუთხა ბოჭკოვან ხრტილს და ქვედა იდაყვის-რადიალურ სახსარს, ატარებს ტვირთს იდაყვის მაჯის ძვლებიდან, ასევე ქვედა იდაყვის-რადიალური სახსრიდან და აქვს სტაბილიზირებელი ეფექტი.
პროცედურა ტარდება მხრის წნულის ანესთეზიის ქვეშ და ინტრაოპერაციული C-arm რენტგენოგრაფია აუცილებელია.ინტრავენური ანტიბიოტიკები შეყვანილი იყო პროცედურის დაწყებამდე სულ მცირე 30 წუთით ადრე და გამოიყენებოდა პნევმატური ტურნიკი სისხლდენის შესამცირებლად.
პალმარის ფირფიტის ფიქსაცია
მოტეხილობების უმეტესობისთვის, პალმარის მიდგომა შეიძლება გამოყენებულ იქნას რადიალური კარპალური მომხრისა და რადიალური არტერიის ვიზუალიზაციისთვის.მას შემდეგ, რაც იდენტიფიცირება და უკან დახევის flexor carpi radialis longus, ღრმა ზედაპირზე pronator teres კუნთების ვიზუალურად და "L" ფორმის გამოყოფა არის მოხსნა.უფრო რთული მოტეხილობების დროს, brachioradialis მყესის შემდგომი გათავისუფლება შესაძლებელია მოტეხილობის შემცირების გასაადვილებლად.
კირშნერის ქინძისთავი ჩასმულია რადიალურ კარპალურ სახსარში, რომელიც ეხმარება განსაზღვროს რადიუსის ყველაზე დისტალური საზღვრები.თუ სასახსრე კიდეზე მცირე მოტეხილობის მასა არსებობს, 2.4 მმ-იანი ფოლადის ფირფიტა შეიძლება განთავსდეს რადიუსის დისტალურ სასახსრე კიდეზე ფიქსაციისთვის.სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, მთვარის სასახსრე ზედაპირზე მცირე მოტეხილობის მასა შეიძლება დამაგრდეს 2.4 მმ "L" ან "T" ფირფიტით, როგორც ნაჩვენებია სურათზე 2.
დორსალურად გადაადგილებული სახსრის გარეთა მოტეხილობისთვის სასარგებლოა შემდეგი პუნქტების გათვალისწინება.უპირველეს ყოვლისა, მნიშვნელოვანია მოტეხილობის დროებით გადატვირთვა, რათა დარწმუნდეთ, რომ მოტეხილობის ბოლოში რბილი ქსოვილი არ არის ჩასმული.მეორეც, პაციენტებში ოსტეოპოროზის გარეშე, მოტეხილობა შეიძლება შემცირდეს ფირფიტის დახმარებით: ჯერ პალმის ანატომიური ფირფიტის დისტალურ ბოლოზე მოთავსებულია საკეტი ხრახნი, რომელიც დამაგრებულია გადაადგილებულ დისტალური მოტეხილობის სეგმენტზე, შემდეგ დისტალურ და პროქსიმალური მოტეხილობის სეგმენტები მცირდება ფირფიტის დახმარებით და ბოლოს, სხვა ხრახნები მოთავსებულია პროქსიმალურად
სურათი 3 დორსალურად გადაადგილებული დისტალური რადიუსის ექსტრა-სახსროვანი მოტეხილობა შემცირებულია და ფიქსირდება პალმარის მიდგომის მეშვეობით.სურათი 3-A რადიალური კარპალური მომხრის და რადიალური არტერიის მეშვეობით ექსპოზიციის დასრულების შემდეგ, კირშნერის გლუვი ქინძისთავები მოთავსებულია რადიალურ კარპალურ სახსარში.სურათი 3-B გადაადგილებული მეტაკარპალური ქერქის მანიპულირება მისი გადატვირთვის მიზნით.
ნახაზი 3-C და სურათი 3-DA გლუვი კირშნერის ქინძისთავები მოთავსებულია რადიალური ღეროდან მოტეხილობის ხაზის გავლით, რათა დროებით დაფიქსირდეს მოტეხილობის ბოლო.
ნახ. 3-E საოპერაციო ველის ადექვატური ვიზუალიზაცია მიიღწევა რეტრაქტორის გამოყენებით ფირფიტის განთავსებამდე.სურათი 3-F საკეტი ხრახნების დისტალური რიგი მოთავსებულია სუბქონდრულ ძვალთან დისტალური ნაკეცის ბოლოს.
სურათი 3-G რენტგენის ფლუოროსკოპია უნდა იქნას გამოყენებული ფირფიტისა და დისტალური ხრახნების პოზიციის დასადასტურებლად.სურათი 3-H ფირფიტის პროქსიმალურ ნაწილს იდეალურად უნდა ჰქონდეს გარკვეული კლირენსი (10 გრადუსიანი კუთხე) დიაფიზისაგან ისე, რომ ფირფიტა შეიძლება დაფიქსირდეს დიაფიზზე დისტალური მოტეხილობის ბლოკის შემდგომი გადატვირთვის მიზნით.სურათი 3-I გამკაცრეთ პროქსიმალური ხრახნი დისტალური მოტეხილობის პალმის დახრილობის აღდგენისთვის.ამოიღეთ Kirschner pin, სანამ ხრახნი მთლიანად გამკაცრდა.
ნახატები 3-J და 3-K ინტრაოპერაციული რენტგენოგრაფიული გამოსახულებები ადასტურებს, რომ მოტეხილობა საბოლოოდ განლაგდა ანატომიურად და ფირფიტის ხრახნები დამაკმაყოფილებლად იყო განლაგებული.
დორსალური ფირფიტის ფიქსაცია ქირურგიული მიდგომა დისტალური რადიუსის დორსალური ასპექტის გამოსავლენად ძირითადად დამოკიდებულია მოტეხილობის ტიპზე, ხოლო მოტეხილობის შემთხვევაში ორი ან მეტი სახსარშიდა მოტეხილობის ფრაგმენტით, მკურნალობის მიზანი ძირითადად ორივეს დაფიქსირებაა. რადიალური და მედიალური სვეტები ერთდროულად.ინტრაოპერაციულად, ექსტენსორის საყრდენი ზოლები უნდა გაიჭრას ორი ძირითადი გზით: გრძივად მე-2 და მე-3 ექსტენსორ კუპეში, სუბპერიოსტალური დისექცია მე-4 ექსტენსორის განყოფილებამდე და შესაბამისი მყესის რეტრაქცია;ან მეორე საყრდენი ზოლის ჭრილი მე-4 და მე-5 ექსტენსორ კუპეებს შორის ორი სვეტის ცალკე გამოსავლენად (ნახ. 4).
მოტეხილობის მანიპულირება და დროებით ფიქსირდება კირშნერის ქინძისთავის გარეშე, და რენტგენოგრაფიული სურათების გადაღება ხდება იმის დასადგენად, რომ მოტეხილობა კარგად არის გადაადგილებული.შემდეგი, რადიუსის ზურგის იდაყვის (შუა სვეტი) მხარე სტაბილიზირებულია 2.4 მმ "L" ან "T" ფირფიტით.ზურგის იდაყვის ფირფიტა ისეთი ფორმისაა, რომ უზრუნველყოს მჭიდრო მორგება დისტალური რადიუსის ზურგის იდაყვის მხარეს.ფირფიტები ასევე შეიძლება განთავსდეს რაც შეიძლება ახლოს დისტალური მთვარის დორსალურ ასპექტთან, რადგან თითოეული ფირფიტის ქვედა მხარეს შესაბამისი ღარები საშუალებას აძლევს ფირფიტებს მოხრილიყოს და ჩამოყალიბდეს ხრახნიანი ხვრელების ძაფების დაზიანების გარეშე (ნახ. 5). .
რადიალური სვეტის ფირფიტის ფიქსაცია შედარებით მარტივია, რადგან ძვლის ზედაპირი პირველ და მეორე ექსტენსორის განყოფილებებს შორის შედარებით ბრტყელია და ამ მდგომარეობაში შეიძლება დამაგრდეს სათანადო ფორმის ფირფიტით.თუ კირშნერის ქინძისთავი მოთავსებულია რადიალური ტუბეროზის უკიდურეს დისტალურ ნაწილში, რადიალური სვეტის ფირფიტის დისტალურ ბოლოს აქვს ღარი, რომელიც შეესაბამება კირშნერის ქინძისთავს, რომელიც არ უშლის ხელს ფირფიტის პოზიციას და ინარჩუნებს მოტეხილობას ადგილზე. (ნახ. 6).
ნახ. 4 დისტალური რადიუსის დორსალური ზედაპირის ექსპოზიცია.საყრდენი ზოლი იხსნება მე-3 ექსტენსიური ძვალთაშორისი კუპედან და ექსტენსიური hallucis longus მყესის უკან დახევა.
სურ. 5 მთვარის სახსრის ზედაპირის დორსალური ასპექტის ფიქსაციისთვის, ზურგის "T" ან "L" ფირფიტა ჩვეულებრივ ფორმისაა (ნახ. 5-A და სურ. 5-B).მას შემდეგ, რაც მთვარის სახსრის ზედაპირზე ზურგის ფირფიტა დამაგრებულია, რადიალური სვეტის ფირფიტა დამაგრებულია (სურათები 5-C-დან 5-F-მდე).შიდა ფიქსაციის მდგრადობის გასაუმჯობესებლად ორი ფირფიტა მოთავსებულია ერთმანეთთან 70 გრადუსიანი კუთხით.
სურ. 6 რადიალური სვეტის ფირფიტა სწორად არის ჩამოყალიბებული და მოთავსებულია რადიალურ სვეტში, აღინიშნება ფირფიტის ბოლოში არსებული ჭრილი, რომელიც საშუალებას აძლევს ფირფიტას თავიდან აიცილოს კირშნერის ქინძის დროებითი ფიქსაცია ფირფიტის პოზიციაში ჩარევის გარეშე.
მნიშვნელოვანი ცნებები
ჩვენებები მეტაკარპალური ფირფიტის ფიქსაციისთვის
გადაადგილებული მეტაკარპალური სახსარშიდა მოტეხილობები (ბარტონის მოტეხილობები)
გადაადგილებული სახსარგარე მოტეხილობები (კოლესისა და სმიტის მოტეხილობები).სტაბილური ფიქსაცია შეიძლება მიღწეული იყოს ხრახნიანი ფირფიტებით ოსტეოპოროზის არსებობის შემთხვევაშიც კი.
გადაადგილებული მეტაკარპალური მთვარის სახსრის ზედაპირის მოტეხილობები
დორსალური ფირფიტის ფიქსაციის ჩვენებები
კარპალური ლიგატების დაზიანებით
გადაადგილებული დორსალური მთვარის სახსრის ზედაპირის მოტეხილობა
დორსალურად მოკვეთილი რადიალური კარპალური სახსრის მოტეხილობა დისლოკაცია
პალმარის ფირფიტის ფიქსაციის უკუჩვენებები
მძიმე ოსტეოპოროზი მნიშვნელოვანი ფუნქციური შეზღუდვებით
დორსალური რადიალური მაჯის მოტეხილობა დისლოკაცია
მრავალი სამედიცინო თანმხლები დაავადების არსებობა
დორსალური ფირფიტის ფიქსაციის უკუჩვენებები
მრავალი სამედიცინო თანმხლები დაავადება
არა გადაადგილებული მოტეხილობები
შეცდომები პალმარის ფირფიტის ფიქსაციაში ადვილად დაშვებული
ფირფიტის პოზიცია ძალიან მნიშვნელოვანია, რადგან ფირფიტა არა მხოლოდ მხარს უჭერს მოტეხილობის მასას, არამედ სათანადო განლაგება ასევე ხელს უშლის დისტალური საკეტი ხრახნის შეჭრას რადიალურ კარპალურ სახსარში.ფრთხილი ინტრაოპერაციული რენტგენოგრაფიები, რომლებიც დაპროექტებულია იმავე მიმართულებით, როგორც დისტალური რადიუსის რადიალური დახრილობა, იძლევა დისტალური რადიუსის რადიალური მხარის სასახსრე ზედაპირის ზუსტ ვიზუალიზაციას, რაც ასევე შეიძლება უფრო ზუსტად ვიზუალურად იყოს ნაჩვენები იდაყვის ხრახნების პირველ რიგში დაყენებით. ოპერაცია.
დორსალური ქერქის ხრახნიანი შეღწევა შეიცავს ექსტენსიური მყესის პროვოცირების რისკს და იწვევს მყესის რღვევას.საკეტი ხრახნები განსხვავდება ჩვეულებრივი ხრახნებისაგან და არ არის აუცილებელი ხრახნებით შეაღწიოთ ზურგის ქერქში.
შეცდომები ადვილად დაშვებული დორსალური ფირფიტის ფიქსაციისას
ყოველთვის არსებობს ხრახნიანი შეღწევის რისკი რადიალურ კარპალურ სახსარში და ზემოთ აღწერილი მიდგომის მსგავსად პალმარის ფირფიტასთან დაკავშირებით, უნდა მოხდეს ირიბი გასროლა იმის დასადგენად, არის თუ არა ხრახნიანი პოზიცია უსაფრთხო.
თუ პირველ რიგში შესრულდება რადიალური სვეტის ფიქსაცია, რადიალურ ტუბერკულოზში არსებული ხრახნები გავლენას მოახდენს მთვარის სასახსრე ზედაპირის შემდგომი ფიქსაციის შეფასებაზე.
დისტალურმა ხრახნებმა, რომლებიც მთლიანად არ არის ხრახნიანი ხრახნის ხვრელში, შეიძლება ააგიტოს მყესი ან თუნდაც გამოიწვიოს მყესის გახეთქვა.
გამოქვეყნების დრო: დეკ-28-2023
