ამჟამად, კლინიკაში გამოიყენება სხვადასხვა ანატომიური დამაგრების ფირფიტის სისტემა, რომელიც გამოიყენება სხივის ძვლის დისტალური მოტეხილობების შიდა ფიქსაციისთვის. ეს შიდა ფიქსაციები უკეთეს გადაწყვეტას იძლევა ზოგიერთი რთული ტიპის მოტეხილობისთვის და გარკვეულწილად აფართოებს ქირურგიული ჩარევის ჩვენებებს არასტაბილური დისტალური სხივის მოტეხილობების, განსაკუთრებით ოსტეოპოროზის დროს. მასაჩუსეტსის ზოგადი საავადმყოფოს პროფესორმა იუპიტერმა და სხვებმა გამოაქვეყნეს სტატიების სერია JBJS-ში დისტალური სხივის ძვლის მოტეხილობების დამაგრების ფირფიტით ფიქსაციისა და მასთან დაკავშირებული ქირურგიული ტექნიკის შესახებ. ეს სტატია ფოკუსირებულია დისტალური სხივის ძვლის მოტეხილობების ფიქსაციის ქირურგიულ მიდგომაზე, რომელიც დაფუძნებულია კონკრეტული მოტეხილობის ბლოკის შიდა ფიქსაციაზე.
ქირურგიული ტექნიკა
სამსვეტიანი თეორია, რომელიც დაფუძნებულია იდაყვის ძვლის დისტალური ძვლის ბიომექანიკურ და ანატომიურ მახასიათებლებზე, წარმოადგენს 2.4 მმ-იანი ფირფიტების სისტემის შემუშავებისა და კლინიკური გამოყენების საფუძველს. სამი სვეტის დაყოფა ნაჩვენებია ნახაზ 1-ში.
სურ. 1. იდაყვის ძვლის დისტალური ნაწილის სამსვეტიანი თეორია.
გვერდითი სვეტი წარმოადგენს სხივის ძვლის დისტალური ნაწილის გვერდით ნახევარს, მათ შორის ნავისებრ ფოსოსა და სხივის ბორცვს, რომელიც იჭერს მაჯის ძვლებს სხივის მხარეს და წარმოადგენს მაჯის სტაბილიზაციისთვის საჭირო ზოგიერთი იოგის სათავეს.
შუა სვეტი წარმოადგენს სხივის ძვლის დისტალური ნაწილის მედიალურ ნახევარს და მოიცავს მთვარისებრ ფოსოს (რომელიც დაკავშირებულია მთვარისებრ ძვალთან) და სიგმოიდურ ნაჭდევს (რომელიც დაკავშირებულია დისტალურ იდაყვის ძვალთან) სასახსრე ზედაპირზე. ჩვეულებრივ, დატვირთვისას, მთვარისებრი ფოსოდან დატვირთვა სხივის ძვალზე მთვარისებრი ფოსოს მეშვეობით გადაეცემა. იდაყვის ძვლის გვერდითი სვეტი, რომელიც მოიცავს დისტალურ იდაყვს, სამკუთხა ბოჭკოვან ხრტილს და ქვედა იდაყვისებრ-სხივურ სახსარს, იღებს დატვირთვას როგორც იდაყვის ძვლის მაჯის ძვლებიდან, ასევე ქვედა იდაყვისებრ-სხივური სახსრიდან და აქვს სტაბილიზირების ეფექტი.
პროცედურა ტარდება მხრის წნულის ანესთეზიის ქვეშ და აუცილებელია ინტრაოპერაციული C-arm რენტგენოგრაფია. ინტრავენური ანტიბიოტიკები შეჰყავდათ პროცედურის დაწყებამდე სულ მცირე 30 წუთით ადრე და სისხლდენის შესამცირებლად გამოყენებული იყო პნევმატური ტურნიკეტი.
პალმარის ფირფიტის ფიქსაცია
მოტეხილობების უმეტესობის დროს, ხელისგულის მიდგომის გამოყენება შესაძლებელია სხივისებრი მაჯის მომხრელი კუნთისა და სხივისებრი არტერიის ვიზუალიზაციისთვის. გრძელი სხივისებრი მაჯის მომხრელი კუნთის იდენტიფიცირებისა და შეკუმშვის შემდეგ, ვიზუალიზაცია ხდება მრგვალი პრონატორის ღრმა ზედაპირის და „L“-ს ფორმის განცალკევების აწევის შემდეგ. უფრო რთული მოტეხილობების დროს, ბრაქიორადიალისის მყესი შეიძლება კიდევ უფრო მოდუნდეს მოტეხილობის შემცირების გასაადვილებლად.
კირშნერის ქინძისთავი თავსდება სხივისებრი ძვლის მაჯის სახსარში, რაც ხელს უწყობს სხივის ძვლის უკიდურესი დისტალური საზღვრების განსაზღვრას. თუ სასახსრე კიდეზე მცირე მოტეხილობის მასაა, ფიქსაციისთვის სხივის ძვლის დისტალურ სასახსრე კიდეზე შეიძლება განთავსდეს ხელისგულისებრი 2.4 მმ-იანი ფოლადის ფირფიტა. სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, მთვარისებრი ძვლის სასახსრე ზედაპირზე მცირე მოტეხილობის მასა შეიძლება დამაგრდეს 2.4 მმ-იანი „L“ ან „T“ ფირფიტით, როგორც ეს ნაჩვენებია ნახაზ 2-ზე.
ზურგის ძვლის დისლოკაციით სახსრისგარე მოტეხილობების შემთხვევაში, სასარგებლოა შემდეგი პუნქტების გათვალისწინება. პირველ რიგში, მნიშვნელოვანია მოტეხილობის დროებით აღდგენა, რათა დარწმუნდეთ, რომ მოტეხილობის ბოლოში რბილი ქსოვილი არ არის ჩაჭედილი. მეორეც, ოსტეოპოროზის არმქონე პაციენტებში მოტეხილობის შემცირება შესაძლებელია ფირფიტის დახმარებით: პირველ რიგში, ხელისგულის ანატომიური ფირფიტის დისტალურ ბოლოში თავსდება სამაგრი ხრახნი, რომელიც მაგრდება დისტალური მოტეხილობის სეგმენტზე, შემდეგ ფირფიტის დახმარებით მცირდება დისტალური და პროქსიმალური მოტეხილობის სეგმენტები და ბოლოს, სხვა ხრახნები თავსდება პროქსიმალურად.
სურათი 3. დორსალურად გადაადგილებული სხივის დისტალური ძვლის სახსრისგარე მოტეხილობა შემცირებულია და ფიქსირდება ხელისგულის მიდგომით. სურათი 3-A. სხივის მაჯის მომხრელი კუნთისა და სხივის არტერიის მეშვეობით ექსპოზიციის დასრულების შემდეგ, სხივის მაჯის სახსარში თავსდება გლუვი კირშნერის ქინძისთავი. სურათი 3-B. გადაადგილებული მეტაკარპალური ქერქის მანიპულირება მისი აღსადგენად.
სურათი 3-C და სურათი 3-DA-ზე კირშნერის გლუვი ქინძისთავი მოთავსებულია რადიალური ღეროდან მოტეხილობის ხაზის გავლით, რათა დროებით დააფიქსიროს მოტეხილობის ბოლო.
სურ. 3-E ოპერაციული ველის ადეკვატური ვიზუალიზაცია მიიღწევა რეტრაქტორის გამოყენებით ფირფიტის განთავსებამდე. სურათი 3-F სამაგრი ხრახნების დისტალური რიგი მოთავსებულია სუბქონდრულ ძვალთან ახლოს, დისტალური ნაოჭის ბოლოში.
სურათი 3-G ფირფიტისა და დისტალური ხრახნების პოზიციის დასადასტურებლად უნდა იქნას გამოყენებული რენტგენის ფლუოროსკოპია. სურათი 3-H ფირფიტის პროქსიმალურ ნაწილს იდეალურ შემთხვევაში დიაფიზიდან გარკვეული კლირენსი (10 გრადუსიანი კუთხე) უნდა ჰქონდეს, რათა ფირფიტა დიაფიზიზე დამაგრდეს დისტალური მოტეხილობის ბლოკის შემდგომი გადატვირთვის მიზნით. სურათი 3-I დისტალური მოტეხილობის ხელისგულის დახრილობის აღსადგენად გამკაცრეთ პროქსიმალური ხრახნი. ხრახნის სრულად გამკაცრებამდე მოხსენით კირშნერის ქინძისთავი.
სურათები 3-J და 3-K ინტრაოპერაციული რენტგენოგრაფიული სურათები ადასტურებს, რომ მოტეხილობა საბოლოოდ ანატომიურად გადაადგილდა და ფირფიტის ხრახნები დამაკმაყოფილებლად იყო განთავსებული.
დორსალური ფირფიტის ფიქსაცია. სხივის ძვლის დისტალური ნაწილის დორსალური ასპექტის გამოსავლენად ქირურგიული მიდგომა ძირითადად დამოკიდებულია მოტეხილობის ტიპზე და ორი ან მეტი სახსარშიდა მოტეხილობის ფრაგმენტის მქონე მოტეხილობის შემთხვევაში, მკურნალობის მიზანი ძირითადად სხივის და მედიალური სვეტების ერთდროულად დაფიქსირებაა. ინტრაოპერაციულად, გამშლელი საყრდენი ზოლები უნდა გაიჭრას ორი ძირითადი გზით: გრძივად მე-2 და მე-3 გამშლელი განყოფილებების მიმართულებით, მე-4 გამშლელი განყოფილების სუბპერიოსტალური დისექცია და შესაბამისი მყესის შეკუმშვა; ან მეორე საყრდენი ზოლის განაკვეთით მე-4 და მე-5 გამშლელ განყოფილებებს შორის, რათა ორი სვეტი ცალ-ცალკე გამოიკვეთოს (სურ. 4).
მოტეხილობა მანიპულირდება და დროებით ფიქსირდება კირშნერის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის ძვლის დაზიანების გარეშე (სურ. 5)
სხივისებრი სვეტის ფირფიტის ფიქსაცია შედარებით მარტივია, რადგან პირველ და მეორე გამშლელ განყოფილებებს შორის ძვლის ზედაპირი შედარებით ბრტყელია და ამ პოზიციაზე მისი დაფიქსირება შესაძლებელია სათანადო ფორმის ფირფიტით. თუ კირშნერის ქინძისთავი მოთავსებულია სხივისებრი ბორცვის უკიდურეს დისტალურ ნაწილში, სხივისებრი სვეტის ფირფიტის დისტალურ ბოლოს ექნება ღარი, რომელიც შეესაბამება კირშნერის ქინძისთავს, რომელიც არ ერევა ფირფიტის პოზიციას და ინარჩუნებს მოტეხილობას ადგილზე (სურ. 6).
სურ. 4. სხივის ძვლის დისტალური ნაწილის დორსალური ზედაპირის ექსპოზიცია. საყრდენი ზოლი იხსნება მესამე ძვალთაშორისი გამშლელი განყოფილებიდან და გრძელი ტერფის გამშლელი კუნთის მყესი შეკუმშულია.
სურ. 5. მთვარისებრი კუნთის სასახსრე ზედაპირის დორსალური ასპექტის ფიქსაციისთვის, როგორც წესი, დორსალური „T“ ან „L“ ფირფიტა იქმნება (სურ. 5-A და სურ. 5-B). მას შემდეგ, რაც მთვარისებრი კუნთის სასახსრე ზედაპირზე დორსალური ფირფიტა დამაგრდება, ფიქსირდება რადიალური სვეტის ფირფიტა (სურათები 5-C-დან 5-F-მდე). შიდა ფიქსაციის სტაბილურობის გასაუმჯობესებლად, ორი ფირფიტა ერთმანეთთან 70 გრადუსიანი კუთხით არის განთავსებული.
სურ. 6 რადიალური სვეტის ფირფიტა სწორად არის ჩამოყალიბებული და მოთავსებულია რადიალურ სვეტში, ფირფიტის ბოლოში არსებული ჭრილის გათვალისწინებით, რაც ფირფიტას საშუალებას აძლევს თავიდან აიცილოს კირშნერის ქინძისთავის დროებითი ფიქსაცია ფირფიტის პოზიციის ჩარევის გარეშე.
მნიშვნელოვანი ცნებები
მეტაკარპალური ფირფიტის ფიქსაციის ჩვენებები
მეტაკარპალური სახსარშიდა მოტეხილობები (ბარტონის მოტეხილობები)
გადაადგილებული სახსრისგარე მოტეხილობები (კოლსის და სმიტის მოტეხილობები). სტაბილური ფიქსაციის მიღწევა შესაძლებელია ხრახნიანი ფირფიტებით ოსტეოპოროზის არსებობის შემთხვევაშიც კი.
მეტაკარპალური მთვარისებრი სასახსრე ზედაპირის გადაადგილებული მოტეხილობები
დორსალური ფირფიტის ფიქსაციის ჩვენებები
ინტერმაჯური იოგების დაზიანებით
დორსალური მთვარისებრი სახსრის ზედაპირის გადაადგილებული მოტეხილობა
დორსალურად გადაკვეთილი სხივისებრი მაჯის სახსრის მოტეხილობა და დისლოკაცია
პალმარის ფირფიტის ფიქსაციის უკუჩვენებები
მძიმე ოსტეოპოროზი მნიშვნელოვანი ფუნქციური შეზღუდვებით
დორსალური რადიალური მაჯის მოტეხილობა
მრავალი თანმხლები სამედიცინო დაავადების არსებობა
დორსალური ფირფიტის ფიქსაციის უკუჩვენებები
მრავალი სამედიცინო თანმხლები დაავადება
არაგადაადგილებული მოტეხილობები
ხელისგულის ფირფიტის ფიქსაციისას ადვილად დაშვებული შეცდომები
ფირფიტის პოზიცია ძალიან მნიშვნელოვანია, რადგან ის არა მხოლოდ მოტეხილობის მასას იჭერს, არამედ სწორი პოზიციონირება ხელს უშლის დისტალური სამაგრი ხრახნის სხივისებრი მაჯის სახსარში შეღწევას. ფრთხილად ინტრაოპერაციული რენტგენოგრაფიები, რომლებიც პროეცირებულია დისტალური სხივისებრი ძვლის რადიალური დახრილობის იმავე მიმართულებით, საშუალებას იძლევა დისტალური სხივისებრი მხარის სასახსრე ზედაპირის ზუსტი ვიზუალიზაციისთვის, რომლის უფრო ზუსტად ვიზუალიზაცია ასევე შესაძლებელია ოპერაციის დროს იდაყვის ძვლის ხრახნების პირველ რიგში განთავსებით.
დორსალური ქერქის ხრახნით შეღწევა იწვევს გამშლელი მყესის პროვოცირებისა და მყესის გაწყვეტის რისკს. ფიქსაციის ხრახნები ჩვეულებრივი ხრახნებისგან განსხვავებულად მოქმედებენ და ხრახნებით დორსალურ ქერქში შეღწევა აუცილებელი არ არის.
დორსალური ფირფიტის ფიქსაციისას ადვილად დაშვებული შეცდომები
ყოველთვის არსებობს ხრახნის სხივისებრი მაჯის სახსარში შეღწევის რისკი და ხელისგულის ფირფიტასთან დაკავშირებით ზემოთ აღწერილი მიდგომის მსგავსად, ხრახნის პოზიციის დაცულობის დასადგენად უნდა განხორციელდეს ირიბი გასროლა.
თუ პირველ რიგში სხივისებრი სვეტის ფიქსაცია განხორციელდება, სხივისებრი ბორცვის ხრახნები გავლენას მოახდენს მთვარისებრი კუნთის სასახსრე ზედაპირის რეზერვაციის შემდგომი ფიქსაციის შეფასებაზე.
დისტალურმა ხრახნებმა, რომლებიც ხრახნის ხვრელში ბოლომდე არ არის ჩასმული, შეიძლება მყესი ააძრაოს ან მყესის გაწყვეტაც კი გამოიწვიოს.
გამოქვეყნების დრო: 2023 წლის 28 დეკემბერი
