ნავიკულური მალუნიონი გვხვდება ნავიკულური ძვლის მწვავე მოტეხილობების დაახლოებით 5-15% -ში, ნავიგულარული ნეკროზი ხდება დაახლოებით 3% -ში. ნავიკულური მალუნიონის რისკის ფაქტორები მოიცავს გამოტოვებულ ან დაგვიანებულ დიაგნოზს, მოტეხილობის ხაზის პროქსიმალურ სიახლოვეს, 1 მმ -ზე მეტ გადაადგილებას და კარპალური არასტაბილურობით მოტეხილობას. თუ არ დარჩა არანამკურნალევი, ნავიკულური ოსტეოქონდრული არაუნიონი ხშირად ასოცირდება ტრავმულ ართრიტთან, რომელიც ასევე ცნობილია როგორც ნავიკულური ოსტეოქონდრული არაუნიონი, ოსტეოართრიტის ჩამონგრევის გზით.
სისხლძარღვთა გადანერგვა სისხლძარღვთა ფარფლით ან მის გარეშე შეიძლება გამოყენებულ იქნას ნავიგულარული ოსტეოქონდური არაუნიონის სამკურნალოდ. ამასთან, ნავიკულური ძვლის პროქსიმალური ბოძზე ოსტეონეკროზის მქონე პაციენტებისთვის, სისხლძარღვთა წვერის გარეშე ძვლის ნამყენის შედეგები არადამაკმაყოფილებელია, ხოლო ძვლის შეხორცების სიჩქარე მხოლოდ 40%-67%-ს შეადგენს. ამის საპირისპიროდ, ძვლის გრაფტების სამკურნალო სიჩქარე სისხლძარღვთა ფარფლებით შეიძლება იყოს 88%-91%. კლინიკურ პრაქტიკაში ვასკულარიზირებული ძვლის ძირითადი ფარფლები მოიცავს 1,2-ICSRA- ს დისტალური რადიუსის ფარას, ძვლის გრაფტს + სისხლძარღვთა ჩალიჩის იმპლანტანტს, პალმარის რადიუსის ფარას, თავისუფალი ილიაკის ძვლის ფარას სისხლძარღვთა წვერით და ქალის ქალის კონდილის ძვლის ფარფა (MFC VBG) და ა.შ. უფასო MFC VBG აჩვენა, რომ ეფექტურია ნავიკულური მოტეხილობების მკურნალობისას მეტაკარპალის კოლაფსით, ხოლო MFC VBG იყენებს დაღმავალი მუხლის არტერიის არტიკულურ ფილიალს, როგორც მთავარ ტროფიკულ ფილიალს. სხვა ფარფლებთან შედარებით, MFC VBG უზრუნველყოფს საკმარის სტრუქტურულ მხარდაჭერას ნავიკულური ძვლის ნორმალური ფორმის აღსადგენად, განსაკუთრებით ნავიგულური მოტეხილობის ოსტეოქონდროზში, მშვილდის უკანა დეფორმაციით (სურათი 1). ნავიკულური ოსტეოქონდრული ოსტეონეკროზის მკურნალობისას პროგრესული კარპალური კოლაფსით, 1,2-ICSRA- ს დისტალური რადიუსის ფარფლში ნათქვამია, რომ ძვლის შეხორცების სიჩქარე მხოლოდ 40%-ს შეადგენს, ხოლო MFC VBG- ს აქვს ძვლის სამკურნალო მაჩვენებელი 100%.
სურათი 1. ნავიკულური ძვლის მოტეხილობა "მშვილდი უკან" დეფორმაციით, CT გვიჩვენებს მოტეხილობის ბლოკს ნავიკულურ ძვლებს შორის, დაახლოებით 90 °.
წინასაოპერაციო მომზადება
დაზარალებული მაჯის ფიზიკური გამოკვლევის შემდეგ, უნდა ჩატარდეს ვიზუალიზაციის კვლევები მაჯის ჩამონგრევის ხარისხის შესაფასებლად. უბრალო რენტგენოგრაფია სასარგებლოა მოტეხილობის ადგილმდებარეობის დასადასტურებლად, გადაადგილების ხარისხით და გატეხილი დასასრულის რეზორბციის ან სკლეროზის არსებობის შესახებ. წინა წინაგულოვანი გამოსახულებები გამოიყენება მაჯის ჩამონგრევის შესაფასებლად, მაჯის დორსალური არასტაბილურობისთვის (DISI), მაჯის სიმაღლის მოდიფიცირებული თანაფარდობის (სიმაღლე/სიგანე) ≤1.52 ან რადიალური ლაშქრის კუთხის გამოყენებით 15 ° -ზე მეტი. MRI ან CT ხელს შეუწყობს ნავიკულური ძვლის ან ოსტეონეკროზის მალელინგის დიაგნოზირებას. გვერდითი რენტგენოგრაფიები ან ნავიკულური ძვლის სავალდებულო საგიტალური CT, რომელსაც აქვს ნავიკულური კუთხე> 45 °, გვთავაზობს ნავიკულური ძვლის შემცირებას, რომელიც ცნობილია როგორც "მშვილდი უკან დეფორმაცია" .MRI T1, T2 დაბალი სიგნალი მიუთითებს ნავიკულური ძვლის ნეკროზში, მაგრამ MRI- ს აშკარა მნიშვნელობა არ აქვს ფრაგმენტის განკურნებაში.
მითითებები და უკუჩვენებები:
ნავიკულური ოსტეოქონდრული არაუნიონი, რომელიც ზურგის უკან დაქვეითებულია და განაწილება; MRI გვიჩვენებს ნავიკულური ძვლის იშემიური ნეკროზი, ტურნიკის ინტრაოპერაციული შესუსტება და ნავიკულური ძვლის გატეხილი მოტეხილობის დაკვირვება ჯერ კიდევ თეთრი სკლეროზული ძვალია; საწყისი სოლი ძვლის გადანერგვის ან ხრახნიანი შინაგანი ფიქსაციის უკმარისობა მოითხოვს დიდი VGB სტრუქტურული ძვლის ნამყენას (＞ 1cm3). რადიალური კარპალური სახსრის ოსტეოართრიტის წინასაოპერაციო ან ინტრაოპერაციული დასკვნები; თუ მოხდა მნიშვნელოვანი ნავიკულური მალუნიონი, რომელიც მოხდა ოსტეოართრიტის დაშლის შედეგად, მაშინ შეიძლება საჭირო გახდეს მაჯის დენაცია, ნავიკულური ოსტეოტომია, კვადრანულარული შერწყმა, პროქსიმალური კარპალური ოსტეოტომია, მთლიანი კარპალური შერწყმა და ა.შ. ნავიკულური მალუნიონი, პროქსიმალური ნეკროზი, მაგრამ ნორმალური ნავიკულური ძვლის მორფოლოგიით (მაგ., არა დისპლეირებული ნავიკულური მოტეხილობა, პროქსიმალურ ბოძზე სისხლის ცუდი მიწოდებით); ნავიკულური მალუნიონის შემცირება ოსტეონეკროზის გარეშე. (1,2-ICSRA შეიძლება გამოყენებულ იქნას როგორც დისტალური რადიუსის ფარფლის შემცვლელი).
გამოყენებული ანატომია
MFC VBG მიეწოდება მრავალი მცირე ინტეროსსული ტროფობლასტური გემების მიერ (საშუალო 30, 20-50), ყველაზე უხვი სისხლი, რომელიც უკიდურესად არის დაქვემდებარებული მედიკამენტური ფემორის კონდილისთვის (საშუალო 6.4), რასაც მოჰყვება წინაგულოვანი (საშუალო 4.9) (ნახ. 2). ეს ტროფობლასტური გემები ძირითადად მიეწოდებოდა დაღმავალი გენიკულური არტერიის (DGA) და/ან უმაღლესი მედიკამენტური გენიკულური არტერიის (SMGA) მიერ, რომელიც წარმოადგენს ზედაპირული ბარძაყის არტერიის ფილიალს, რომელიც ასევე იწვევს არტიკულარულ, კუნთოვან და/ან საცოდავ ნერვულ ფილიალებს. DGA წარმოიშვა ზედაპირული ბარძაყის არტერიისგან, რომელიც პროქსიმალურია მედიკამენტური მალელოლის მედიალური ემოციიდან, ან 13,7 სმ მანძილზე დაშორებით არტიკულარული ზედაპირით (10.5-17.5 სმ), ხოლო განშტოების სტაბილურობა იყო 89% კადავერულ ნიმუშებში (სურათი 3). DGA სათავეს იღებს ზედაპირული ბარძაყის არტერიიდან 13.7 სმ (10.5 სმ -17.5 სმ), პროქსიმალური მედიკამენტური malleolus fissure ან პროქსიმალური არტიკულარული ზედაპირით, კადავერული ნიმუშით, რომელიც აჩვენებს 100% განშტოების სტაბილურობას და დიამეტრს დაახლოებით 0.78 მმ. ამიტომ, ან DGA ან SMGA მისაღებია, თუმცა პირველი უფრო შესაფერისია ტიბიაზე, გემის სიგრძისა და დიამეტრის გამო.
ნახ. 2. MFC Trophoblast გემების ოთხკუთხედის განაწილება ჰორიზონტალური ხაზის გასწვრივ სემიტენდინოსსა და მედიკამენტურ გირაოს ლიგატს შორის, უფრო დიდი ტროქანტერის B, Patella C- ის უმაღლესი ბოძის ხაზი, წინა მენსკუსის ხაზის ხაზი D.
სურათი 3. MFC სისხლძარღვთა ანატომია: (ა) ექსტაზური ტოტები და MFC ტროფობლასტური სისხლძარღვთა ანატომია, (ბ) სისხლძარღვთა წარმოშობის მანძილი ერთობლივი ხაზისგან
ქირურგიული წვდომა
პაციენტი განლაგებულია ზოგადი ანესთეზიის ქვეშ, ხუჭუჭა მდგომარეობაში, დაზარალებული კიდური მოთავსებულია ხელის ქირურგიის მაგიდაზე. საერთოდ, დონორის ძვლის ფარფა აღებულია ipilateral მედიკამენტური ბარძაყისგან, ისე, რომ პაციენტს ოპერაციის შემდეგ შეეძლოს ხელჯოხებით გადაადგილება. კონტრასტერული მუხლზე ასევე შეიძლება შეირჩეს, თუ არსებობს წინა ტრავმის ან ოპერაციის ისტორია მუხლის იმავე მხარეს. მუხლზე მოქცეულია და თეძო გარედან ბრუნდება, ხოლო ტურნიკეტები გამოიყენება როგორც ზედა, ისე ქვედა კიდურებზე. ქირურგიული მიდგომა იყო გაფართოებული Russe მიდგომა, რომელზეც ჭრილობა იწყება 8 სმ -ით, განივი კარპალური გვირაბით და ვრცელდება რადიალური flexor carpi radialis tendon- ის რადიალური კიდეზე, შემდეგ კი განივი კარპალური გვირაბისაკენ მიედინება თითი, რომელიც მთავრდება უფრო დიდი ტროქანტერის დონეზე. რადიალური ლონგსიმუსის tendon- ის ტენდონის გარსები იჭრება და tendon ულტრაიისფერი შედგენილია, ხოლო ნავიკულური ძვალი ექვემდებარება მკვეთრი დისექციას რადიალური ლაშქრისა და რადიალური ნავიკულური ხელმძღვანელის ლიგატების გასწვრივ, ნავიგულარული ძვლის პერიფერიული რბილი ქსოვილების ფრთხილად განცალკევებით, რათა მოხდეს საზღვაო ძვლის შემდგომი ზემოქმედება (სურათი 4). დაადასტურეთ არაუნიონის არეალი, არტიკულარული ხრტილის ხარისხი და ნავიკულური ძვლის იშემიის ხარისხი. ტურნიკის შესუსტების შემდეგ, დააკვირდით ნავიკულური ძვლის პროქსიმალურ ბოძს პუნქციური სისხლდენისთვის, რათა დადგინდეს, არის თუ არა იშემიური ნეკროზი. თუ ნავიკულური ნეკროზი არ უკავშირდება რადიალურ კარპალს ან ინტერკარპალურ ართრიტს, შეიძლება გამოყენებულ იქნას MFC VGB.
სურათი 4. ნავიკულური ქირურგიული მიდგომა: (ა) ჭრილობა იწყება 8 სმ პროქსიმალური განივი კარპალური გვირაბით და ვრცელდება რადიალური flexor carpi radialis tendon- ის რადიალური ზღვარი ჭრილობის დისტალურ ნაწილზე, რომელიც იკეცება თითი ფუძის საყრდენზე, განივი კარპალის გვირაბში. (ბ) რადიალური ლონგსიმუსის tendon tendon sheath incesed და tendon არის დახატული ulnarly, ხოლო navicular ძვალი ექვემდებარება მკვეთრი დისექციას რადიალური lavor და რადიალური ნავიგარული ხელმძღვანელის ლიგამენტების გასწვრივ. (გ) დაადგინეთ ნავიკულური ოსსური შეწყვეტის ფართობი.
15-20 სმ სიგრძის ჭრილობა ხდება მუხლზე ერთობლივი ხაზის პროქსიმალურად, მედიკამენტური ფემორის კუნთის უკანა საზღვრის გასწვრივ, ხოლო კუნთი იბრუნებს წინაგულებით, რათა გამოვლინდეს MFC სისხლის მიწოდება (ნახ. 5). MFC– ის სისხლის მიწოდება ზოგადად მიეწოდება DGA– ს და SMGA– სთან დაკავშირებულ ადგილსამყოფელს. სისხლძარღვთა პედიკულა განთავისუფლებულია პროქსიმალურად, ზრუნავს ძვლის ზედაპირზე პერიოსტეუმისა და ტროფობლასტური გემების დასაცავად.
სურათი 5. MFC– ს ქირურგიული წვდომა: (ა) 15-20 სმ სიგრძის ჭრილობა ხდება პროქსიმალურად, მუხლზე ერთობლივი ხაზის სამკურნალო კუნთის უკანა საზღვრის გასწვრივ. (ბ) კუნთი იბრუნებს წინაგულს, რათა გამოვლინდეს MFC სისხლის მიწოდება .。
ნავიკულური ძვლის მომზადება
ნავიკულური დისკის დეფორმაცია უნდა გამოსწორდეს და იმპლანტაციამდე მომზადებული ოსტეოქონდრალური ძვლის გრაფტის არეალი ფლუოროსკოპიის ქვეშ მოქცეული მაჯის მოქნილობით, ნორმალური რადიალური ლაშქრის კუთხის აღდგენის გზით (სურათი 6). 0.0625-ფუტი (დაახლოებით 1.5 მმ) კირშნერის ქინძისთავი ბურღულია პერკუტანულად დორსალიდან მეტაკარპალამდე, რათა დაფიქსირდეს რადიალური ლაუკვური სახსარი, ხოლო ნავიგულური მალიუნიონის უფსკრული ექვემდებარება, როდესაც გასწორებულია. მოტეხილობის სივრცე გაწმენდილი იქნა რბილი ქსოვილისგან და შემდგომში ღია იყო ფირფიტის გამავრცელებლის საშუალებით. მცირე საპასუხო ხერხი გამოიყენება ძვლის გასათბობად და უზრუნველყოფს, რომ იმპლანტის ფარფლი უფრო მეტ მართკუთხა სტრუქტურას წააგავს, ვიდრე სოლი, რომელიც მოითხოვს, რომ ნავიკულური უფსკრული იყოს უფრო ფართო უფსკრული პალმარის მხარეს, ვიდრე დორსალურ მხარეს. უფსკრული გახსნის შემდეგ, დეფექტი იზომება სამ განზომილებაში, რათა დადგინდეს ძვლის ქსოვილის ზომა, რომელიც ჩვეულებრივ 10-12 მმ სიგრძით არის გრაფტის ყველა მხრიდან.
სურათი 6. ნავიკულარული ზურგის დეფორმაციის კორექტირება, მაჯის ფლუოროსკოპიული მოქნილობით, ნორმალური რადიალური ლუნარული გასწორების აღდგენის მიზნით. 0.0625-ფეხის (დაახლოებით 1.5 მმ) კირშნერის პინი გაბურღულია პერკუტანში დორსალიდან მეტაკარპალამდე, რათა დაფიქსირდეს რადიალური ლაუიტის სახსარი, გამოავლინოს ნავიული მალიუნიონის უფსკრული და აღადგინოს ნავიკულური ძვლის ნორმალური სიმაღლე, როდესაც მაჯის სწორად ზომით არის საჭირო.
ოსტეოტომია
მედიკამენტური ქალის ქერქის სისხლძარღვთა არეალი შეირჩევა ძვლის მოპოვების ფართობად, ხოლო ძვლის მოპოვების არეალი ადეკვატურად აღინიშნება. ფრთხილად იყავით, რომ არ დააზიანოთ მედიალური გირაოს ლიგატები. Periosteum არის ჩასმული, ხოლო სასურველი ფარისთვის შესაბამისი ზომის მართკუთხა ძვლის ფლაკონი იჭრება საპასუხო ხერხით, მეორე ძვლის ბლოკით დაჭრილი 45 ° –ზე, ერთ მხარეს გასწვრივ, რათა უზრუნველყოს ფლაკონის მთლიანობა (ნახ. 7). 7). ზრუნვა უნდა იქნას მიღებული, რომ არ განასხვავოთ ფარფლის პერიოსტეუმი, კორტიკალური ძვალი და ფარდის კანკალი. ქვედა კიდურების ტურნირი უნდა გაათავისუფლოს, რომ დააკვირდეს სისხლის ნაკადის ფარას, ხოლო სისხლძარღვთა პედიკური უნდა განთავისუფლდეს პროქსიმალურად მინიმუმ 6 სმ -ით, რათა მოხდეს შემდგომი სისხლძარღვთა ანასტომოზი. საჭიროების შემთხვევაში, მცირე რაოდენობით კანკალი ძვალი შეიძლება გაგრძელდეს ბარძაყის კონდილში. ბარძაყის კონდილარული დეფექტი ივსება ძვლის გრაფტის შემცვლელით, ხოლო ჭრილობის ჭრილობა ფენებით იწურება და დახურული ფენა.
სურათი 7. MFC ძვლის ფლაკონის მოცილება. (ა) ოსტეოტომიის არეალი, რომელიც საკმარისია ნავიკულური სივრცის შესავსებად, აღინიშნება პერიოსტეუმი, ხოლო სასურველი ფარისთვის შესაბამისი ზომის მართკუთხა ძვლის ფარფა იჭრება საპასუხო ხერხით. (ბ) ძვლის მეორე ნაჭერი იჭრება ერთ მხარეს 45 ° ტემპერატურაზე, რათა უზრუნველყოს ფლაკონის მთლიანობა.
ფარდის იმპლანტაცია და ფიქსაცია
ძვლის ფარფა მორთულია სათანადო ფორმაზე, იზრუნეთ, რომ არ შეკუმშოთ სისხლძარღვთა პედიკულა ან არ გაუშვათ პერიოსტეუმი. ფარფა ნაზად არის გადანაწილებული ნავიკულური ძვლის დეფექტის მიდამოში, თავიდან აიცილოს პერკუსია და ფიქსირდება ღრუ ნავიკულური ხრახნებით. ზრუნვა იქნა მიღებული იმისთვის, რომ იმპლანტირებული ძვლის ბლოკის პალმარის ზღვარი გააფთრებულიყო ნავიგულური ძვლის პალმის ზღვარით, ან ის ოდნავ დეპრესიული იყო, რათა თავიდან აიცილოს ხელი. ფლუოროსკოპია ჩატარდა ნავიკულური ძვლის მორფოლოგიის, ძალის და ხრახნიანი პოზიციის დასადასტურებლად. სისხლძარღვთა ფარფლის არტერიის ანასტომოზისას რადიალურ არტერიამდე ბოლოში და ვენური წვერი რადიალური არტერიის თანამგზავრი ვენის დასასრულამდე დასასრულს (სურათი 8). ერთობლივი კაფსულა გარემონტებულია, მაგრამ სისხლძარღვთა პედიკურის თავიდან აცილება ხდება.
სურათი 8. ძვლის ფლაკონის იმპლანტაცია, ფიქსაცია და სისხლძარღვთა ანასტომოზი. ძვლის ფარფა ნაზად არის გადანაწილებული ნავიკულური ძვლის დეფექტის მიდამოში და ფიქსირდება ღრუ ნავიკულური ხრახნებით ან კირშნერის ქინძისთავებით. ზრუნვა ხდება, რომ იმპლანტირებული ძვლის ბლოკის მეტაკარპალური ზღვარი არის ნავახული ძვლის მეტაკარპალური ზღვარი ან რბილად დეპრესიული, რათა თავიდან აიცილოს შეფერხება. სისხლძარღვთა ფარფლის არტერიის ანასტომოზი რადიალურ არტერიამდე დასრულდა დასასრულს, ხოლო რადიალური არტერიის თანამგზავრის ვენის ვენის წვერი დასრულდა დასასრულს.
პოსტოპერაციული რეაბილიტაცია
ზეპირი ასპირინი 325 მგ დღეში (1 თვის განმავლობაში), დაზარალებული კიდურის პოსტოპერაციული წონის ჩატარება ნებადართულია, მუხლზე დამუხრუჭებამ შეიძლება შეამციროს პაციენტის დისკომფორტი, რაც დამოკიდებულია პაციენტის შესაძლებლობებზე გადაადგილების დროზე. ერთი ხრახნის კონტრასტერულმა მხარდაჭერამ შეიძლება შეამციროს ტკივილი, მაგრამ ხავერდების გრძელვადიანი მხარდაჭერა არ არის აუცილებელი. ნაკერი მოიხსნა ოპერაციიდან 2 კვირის შემდეგ, ხოლო მუენსტერი ან გრძელი მკლავი tibumt მსახიობზე ინახებოდა ადგილზე 3 კვირის განმავლობაში. ამის შემდეგ, მოკლე მკლავი thumb cast გამოიყენება, სანამ მოტეხილობა არ განკურნება. რენტგენის სხივები მიიღება 3-6 კვირის ინტერვალებით, ხოლო მოტეხილობის შეხორცება დადასტურებულია CT- ით. ამის შემდეგ, აქტიური და პასიური მოქნილობა და გაფართოების ღონისძიებები უნდა დაიწყოს თანდათანობით, ხოლო ვარჯიშის ინტენსივობა და სიხშირე თანდათან უნდა გაიზარდოს.
ძირითადი გართულებები
მუხლის სახსრის ძირითადი გართულებები მოიცავს მუხლის ტკივილს ან ნერვულ დაზიანებას. მუხლის ტკივილი ძირითადად მოხდა ოპერაციიდან 6 კვირის განმავლობაში, და არც სენსორული დაქვეითება ან მტკივნეული ნეირომა არ იქნა ნაპოვნი ნერვის დაზიანების გამო. მაჯის ძირითადი გართულებები მოიცავდა ცეცხლგამძლე ძვლის არაუნიონს, ტკივილს, სახსრების სიმძიმეს, სისუსტე, რადიალური მაჯის ან ინტერკარპალური ძვლების პროგრესირებადი ოსტეოართრიტი და ასევე აღინიშნა პერიოსტეული ჰეტეროტოპური ოსსიფიკაციის რისკი.
უფასო მედიკამენტური ქალის ქალის კონდილის სისხლძარღვთა ძვლის ქსოვილი სკაფოიდური არაინონირებისთვის
პოსტის დრო: მაისი -28-2024
