ნავიკულური მალუნიონი გვხვდება ნავიკულური ძვლის ყველა მწვავე მოტეხილობის დაახლოებით 5-15%-ში, ნავიკულური ნეკროზი დაახლოებით 3%-ში. ნავიკულური გაუმართაობის რისკის ფაქტორები მოიცავს გამოტოვებულ ან დაგვიანებულ დიაგნოზს, მოტეხილობის ხაზის პროქსიმალურ სიახლოვეს, 1 მმ-ზე მეტი გადაადგილებას და მოტეხილობას კარპალური არასტაბილურობით. თუ მკურნალობა არ დარჩა, ნავიკულური ოსტეოქონდრალური შეუერთება ხშირად ასოცირდება ტრავმულ ართრიტთან, რომელიც ასევე ცნობილია როგორც ნავიკულური ოსტეოქონდრალური შეუერთება კოლაფსირებული ოსტეოართრიტით.
ძვლის გადანერგვა სისხლძარღვოვანი ფლაპით ან მის გარეშე შეიძლება გამოყენებულ იქნას ნავიკულური ოსტეოქონდრალური შეუსაბამობის სამკურნალოდ. თუმცა, ნავიკულური ძვლის პროქსიმალური ბოძის ოსტეონეკროზის მქონე პაციენტებისთვის სისხლძარღვთა წვერის გარეშე ძვლის გადანერგვის შედეგები არადამაკმაყოფილებელია და ძვლის შეხორცების მაჩვენებელი მხოლოდ 40%-67%-ია. ამის საპირისპიროდ, სისხლძარღვოვანი ფლაპებით ძვლის გრაფტების შეხორცების მაჩვენებელი შეიძლება იყოს 88%-91%-მდე. კლინიკურ პრაქტიკაში ძირითადი სისხლძარღვოვანი ძვლის ფლაპები მოიცავს 1,2-ICSRA-წვერით დისტალური რადიუსის ფლაპს, ძვლის გრაფტს + სისხლძარღვთა შეკვრის იმპლანტს, პალმას რადიუსის ფლაპს, თავისუფალი თეძოს ძვლის ფლაპს სისხლძარღვოვანი წვერით და მედიალური ბარძაყის კონდილარის ძვლის ფლაპს (MFC VBG). და ა.შ. სისხლძარღვოვანი წვერით ძვლის გადანერგვის შედეგები დამაკმაყოფილებელია. უფასო MFC VBG ნაჩვენებია, რომ ეფექტურია ნავიკულური მოტეხილობების მკურნალობაში მეტაკარპალური კოლაფსით, ხოლო MFC VBG იყენებს დაღმავალი არტერიის სასახსრე ტოტს, როგორც მთავარ ტროფიკულ ტოტს. სხვა ფლაპებთან შედარებით, MFC VBG უზრუნველყოფს საკმარის სტრუქტურულ მხარდაჭერას ნავიკულური ძვლის ნორმალური ფორმის აღსადგენად, განსაკუთრებით ნავიკულური მოტეხილობის ოსტეოქონდროზის დროს დახრილი ზურგის დეფორმაციით (სურათი 1). ნავიკულური ოსტეოქონდრალური ოსტეონეკროზის პროგრესირებადი კარპალური კოლაფსით მკურნალობისას, 1,2-ICSRA-თითო დისტალური რადიუსის ფლაპს აქვს ძვლის შეხორცების მაჩვენებელი მხოლოდ 40%, ხოლო MFC VBG-ს აქვს ძვლის შეხორცების მაჩვენებელი 100%.
სურათი 1. ნავიკულური ძვლის მოტეხილობა „ზურგის უკან“ დეფორმაციით, CT გვიჩვენებს მოტეხილობის ბლოკს ნავიკულის ძვლებს შორის დაახლოებით 90° კუთხით.
წინასაოპერაციო მომზადება
დაზარალებული მაჯის ფიზიკური გამოკვლევის შემდეგ უნდა ჩატარდეს ვიზუალიზაციის კვლევები მაჯის კოლაფსის ხარისხის შესაფასებლად. ჩვეულებრივი რენტგენოგრაფია სასარგებლოა მოტეხილობის ადგილმდებარეობის, გადაადგილების ხარისხისა და გატეხილი ბოლოების რეზორბციის ან სკლეროზის არსებობის დასადასტურებლად. უკანა წინა გამოსახულებები გამოიყენება მაჯის კოლაფსის, მაჯის დორსალური არასტაბილურობის შესაფასებლად (DISI) მაჯის სიმაღლის შეცვლილი თანაფარდობის (სიმაღლე/სიგანე) ≤1,52 ან რადიალური მთვარის კუთხის 15°-ზე მეტის გამოყენებით. მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია ან კომპიუტერული ტომოგრაფია დაგეხმარებათ ნავიკულური ძვლის უკმარისობის ან ოსტეონეკროზის დიაგნოსტირებაში. ლატერალური რენტგენოგრაფიები ან ნავიკულური ძვლის ირიბი საგიტალური CT, ნავიკულური კუთხით >45°, ვარაუდობს ნავიკულური ძვლის დამოკლებას, რაც ცნობილია როგორც "მრუდის ზურგის დეფორმაცია". MRI T1, T2 დაბალი სიგნალი მიუთითებს ნავიკულური ძვლის ნეკროზის შესახებ, მაგრამ MRI აქვს არ აქვს აშკარა მნიშვნელობა მოტეხილობის შეხორცების დადგენაში.
ჩვენებები და უკუჩვენებები:
ნავიკულური ოსტეოქონდრალური შეუერთება ზურგის დახრილი დეფორმაციით და DISI; მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია გვიჩვენებს ნავიკულური ძვლის იშემიურ ნეკროზის, ტურნიკის ინტრაოპერაციული გაფხვიერებას და მოტეხილობის მოტეხილობაზე დაკვირვება ნავიკულური ძვლის მოტეხილობის ბოლოში კვლავ თეთრი სკლეროზული ძვალია; პირველადი სოლი ძვლის გადანერგვის ან ხრახნიანი შიდა ფიქსაციის წარუმატებლობა მოითხოვს დიდი VGB სტრუქტურული ძვლის გადანერგვას (＞1 სმ3). რადიალური კარპალური სახსრის ოსტეოართრიტის წინასაოპერაციო ან ინტრაოპერაციული გამოვლინებები; თუ მოხდა მნიშვნელოვანი ნავიკულური გაუმართაობა კოლაფსირებული ოსტეოართრიტით, მაშინ შეიძლება საჭირო გახდეს მაჯის დენერვაცია, ნავიკულური ოსტეოტომია, ოთხკუთხა შერწყმა, პროქსიმალური კარპალური ოსტეოტომია, ტოტალური კარპალური შერწყმა და ა.შ.; ნავიკულური მალუნიონი, პროქსიმალური ნეკროზი, მაგრამ ნორმალური ნავიკულური ძვლის მორფოლოგიით (მაგ., ნავიკულური მოტეხილობა პროქსიმალურ პოლუსში ცუდი სისხლით მიწოდებით); ნავიკულური მალუნიის შემცირება ოსტეონეკროზის გარეშე. (1,2-ICSRA შეიძლება გამოყენებულ იქნას როგორც დისტალური რადიუსის ფლაპის შემცვლელი).
გამოყენებითი ანატომია
MFC VBG მომარაგებულია რამდენიმე მცირე ძვალთაშუა ტროფობლასტური ჭურჭლით (საშუალოდ 30, 20-50), ყველაზე უხვი სისხლის მიწოდება უკანა მედიალური ბარძაყის კონდილაზე (საშუალოდ 6.4), რასაც მოჰყვება წინა ზემოთ (საშუალოდ 4.9) ( ნახ. 2). ამ ტროფობლასტურ გემებს ძირითადად მიეწოდება დაღმავალი გენიკულური არტერია (DGA) და/ან ზედა მედიალური გენიკულური არტერია (SMGA), რომელიც წარმოადგენს ზედაპირული ბარძაყის არტერიის ტოტს, რომელიც ასევე იწვევს სასახსრე, კუნთოვან და/ან საფენის ნერვის ტოტებს. . DGA წარმოიშვა ბარძაყის ზედაპირული არტერიიდან, რომელიც მდებარეობს მედიალური მალის მედიალური გამონაყარის პროქსიმალურად, ან სასახსრე ზედაპირთან 13,7 სმ დაშორებით (10,5-17,5 სმ), ხოლო განშტოების სტაბილურობა იყო 89% გვამების ნიმუშებში. (სურათი 3). DGA სათავეს იღებს ზედაპირული ბარძაყის არტერიიდან 13,7 სმ (10,5 სმ-17,5 სმ) მედიალური მალის ნაპრალის პროქსიმალურად ან სასახსრე ზედაპირის პროქსიმალურად, გვამური ნიმუშით, რომელიც აჩვენებს 100% განშტოების სტაბილურობას და დიამეტრს დაახლოებით 0,78 მმ. აქედან გამომდინარე, მისაღებია ან DGA ან SMGA, თუმცა პირველი უფრო შესაფერისია წვივისთვის ჭურჭლის სიგრძისა და დიამეტრის გამო.
ნახ. 2. MFC ტროფობლასტური სისხლძარღვების ოთხკუთხედი განაწილება ჰორიზონტალური ხაზის გასწვრივ ნახევრადტენდინოსსა და მედიალურ გირაოს ლიგატს შორის A, დიდი ტროქანტერის ხაზი B, კუპაჟის C ზედა პოლუსის ხაზი, წინა მენისკუსის ხაზი D.
სურათი 3. MFC სისხლძარღვთა ანატომია: (A) ძვლის გარეთა ტოტები და MFC ტროფობლასტური სისხლძარღვთა ანატომია, (B) სისხლძარღვთა საწყისი მანძილი სახსრის ხაზიდან
ქირურგიული წვდომა
პაციენტი მოთავსებულია ზოგადი ანესთეზიის ქვეშ მწოლიარე მდგომარეობაში, დაზიანებული კიდური მოთავსებულია ხელის საოპერაციო მაგიდაზე. ზოგადად, დონორის ძვლის ფლაპს იღებენ იპსილატერალური მედიალური ბარძაყის კონდილიდან, რათა პაციენტს შეეძლოს ყავარჯნებით გადაადგილება ოპერაციის შემდეგ. კონტრალატერალური მუხლის არჩევა ასევე შესაძლებელია, თუ არსებობს წინა ტრავმის ან ოპერაციის ისტორია მუხლის იმავე მხარეს. მუხლი მოხრილია და ბარძაყი გარედან შემობრუნებულია, ტურნიკები გამოიყენება როგორც ზედა, ასევე ქვედა კიდურებზე. ქირურგიული მიდგომა იყო Russe-ის გახანგრძლივებული მიდგომა, ჭრილობა იწყება 8 სმ პროქსიმალურად განივი კარპალური გვირაბიდან და ვრცელდება დისტალურად რადიალური flexor carpi radialis მყესის რადიალური კიდედან და შემდეგ იკეცება განივი კარპალური გვირაბიდან ცერა თითის ფუძისკენ. , მთავრდება დიდი ტროქანტის დონეზე. რადიალური გრძივი მყესის მყესის გარსი ამოკვეთილია და მყესი გამოწეულია იდაყვით, ხოლო ნავიკულური ძვალი ვლინდება მკვეთრი გაკვეთით რადიალური მთვარის და რადიალური ნავიკულური თავის ლიგატების გასწვრივ, ნავიკულური ძვლის პერიფერიული რბილი ქსოვილების ფრთხილად განცალკევებით. ნავიკულური ძვლის შემდგომი ექსპოზიცია (სურათი 4). დაადასტურეთ შეუერთების არე, სასახსრე ხრტილის ხარისხი და ნავიკულური ძვლის იშემიის ხარისხი. ტურნიკის გაფხვიერების შემდეგ, დააკვირდით ნავიკულური ძვლის პროქსიმალურ პოლუსს პუნქტუალურ სისხლდენაზე, რათა დადგინდეს არის თუ არა იშემიური ნეკროზი. თუ ნავიკულური ნეკროზი არ არის დაკავშირებული რადიალურ კარპალურ ან ინტერკარპალურ ართრიტთან, შეიძლება გამოყენებულ იქნას MFC VGB.
სურათი 4. ნავიკულარული ქირურგიული მიდგომა: (A) ჭრილობა იწყება განივი კარპალური გვირაბიდან 8 სმ პროქსიმალურად და ვრცელდება რადიალური მომხრის კარპის რადიალის მყესის რადიალური კიდე ჭრილობის დისტალურ ნაწილამდე, რომელიც იკეცება ცერა თითის ძირისკენ. განივი კარპალური გვირაბთან. (B) რადიალური გრძივი მყესის მყესის გარსი ამოკვეთილია და მყესი გამოწეულია იდაყვით, ხოლო ნავიკულური ძვალი გამოკვეთილია რადიალური მთვარის და რადიალური ნავიკულური თავის ლიგატების გასწვრივ. (C) განსაზღვრეთ ნავიკულური ძვლის შეწყვეტის არე.
15-20 სმ სიგრძის ჭრილობა კეთდება მუხლის სახსრის ხაზთან პროქსიმალურად ბარძაყის მედიალური კუნთის უკანა საზღვრის გასწვრივ, და კუნთი იწევა წინ, რათა გამოაშკარავდეს MFC სისხლის მიწოდებას (ნახ. 5). MFC სისხლის მიწოდება ზოგადად მიწოდებულია. DGA-ს და SMGA-ს სასახსრე ტოტებით, ჩვეულებრივ იღებენ DGA-ს უფრო დიდ ერთობლივ ტოტს და შესაბამის თანმხლებ ვენას. სისხლძარღვთა პედიკული თავისუფლდება პროქსიმალურად, ზრუნავს პერიოსტეუმისა და ძვლის ზედაპირზე არსებული ტროფობლასტური გემების დაცვაზე.
სურათი 5. ქირურგიული წვდომა MFC-ზე: (A) 15-20 სმ სიგრძის ჭრილობა კეთდება პროქსიმალურად მედიალური ბარძაყის კუნთის უკანა საზღვრის გასწვრივ მუხლის სახსრის ხაზიდან. (B) კუნთი იწევს წინიდან, რათა გამოაშკარავდეს MFC სისხლის მიწოდებას.
ნავიკულური ძვლის მომზადება
ნავიკულური DISI დეფორმაცია უნდა გამოსწორდეს და იმპლანტაციამდე მომზადდეს ოსტეოქონდრალური ძვლის გრაფტის არე, ფლუოროსკოპიის ქვეშ მაჯის მოხვევით, რათა აღდგეს ნორმალური რადიალური მთვარის კუთხე (სურათი 6). 0,0625 ფუტის (დაახლოებით 1,5 მმ) კირშნერის ქინძისთავი გაბურღულია პერკუტანულად დორსალიდან მეტაკარპალამდე რადიალური მთვარის სახსრის დასაფიქსირებლად და მაჯის გასწორებისას ნავიკულური მალუნიონის უფსკრული იხსნება. მოტეხილობის სივრცე გაიწმინდა რბილი ქსოვილისგან და შემდგომ გაიხსნა ფირფიტის გამავრცელებელი. მცირე ორმხრივი ხერხი გამოიყენება ძვლის გასაბრტყელებლად და იმის უზრუნველსაყოფად, რომ იმპლანტის ფლაპ უფრო მეტად წააგავს მართკუთხა სტრუქტურას, ვიდრე სოლი, რაც მოითხოვს, რომ ნავიკულური უფსკრული დამუშავდეს უფრო ფართო უფსკრულით პალმარზე, ვიდრე დორსალურ მხარეს. უფსკრულის გახსნის შემდეგ, დეფექტი იზომება სამ განზომილებაში, რათა განისაზღვროს ძვლის გრაფტის მოცულობა, რომელიც, ჩვეულებრივ, 10-12 მმ სიგრძით არის გრაფტის ყველა მხარეს.
ნახაზი 6. ნავიკულარული ზურგის უკანა დეფორმაციის კორექცია, მაჯის ფლუოროსკოპიული მოქცევით ნორმალური რადიალურ-მთვარის განლაგების აღსადგენად. 0,0625 ფუტის (დაახლოებით 1,5 მმ) კირშნერის ქინძისთავი გაბურღულია პერკუტანულად დორსალიდან მეტაკარპალამდე რადიალური მთვარის სახსრის დასაფიქსირებლად, ავლენს ნავიკულური მალუნის უფსკრულის გამოვლენას და აღადგენს ნავიკულური ძვლის ნორმალურ სიმაღლეს მაჯის გასწორებისას, ზომით. უფსკრული, რომელიც პროგნოზირებს ფლაპის ზომას, რომელიც უნდა ჩაჭრას.
ოსტეოტომია
ძვლის ექსტრაქციის არეად შეირჩევა ბარძაყის მედიალური კონდილის სისხლძარღვოვანი უბანი და ადეკვატურად აღინიშნება ძვლის ექსტრაქციის არე. ფრთხილად იყავით, რომ არ დააზიანოთ მედიალური გირაოს ლიგატი. იჭრება პერიოსტეუმი და სასურველი ფლაპისთვის შესაბამისი ზომის მართკუთხა ძვლის ფლაპს აჭრიან ორმხრივი ხერხით, მეორე ძვლის ბლოკით ამოჭრილია 45°-ზე ცალ მხარეს, რათა უზრუნველყოფილი იყოს ფლაპის მთლიანობა (ნახ. 7). 7). სიფრთხილეა საჭირო, რომ არ გამოეყოთ პერიოსტეუმი, კორტიკალური ძვალი და ფლაპის კანცელური ძვალი. ქვედა კიდურების ტურნიკე უნდა გაიხსნას ფლაპში სისხლის ნაკადის დასაკვირვებლად, ხოლო სისხლძარღვთა პედიკული უნდა განთავისუფლდეს პროქსიმალურად მინიმუმ 6 სმ-ით, რათა მოხდეს შემდგომი სისხლძარღვთა ანასტომოზი. აუცილებლობის შემთხვევაში, მცირე რაოდენობით კანცელური ძვალი შეიძლება გაგრძელდეს ბარძაყის კონდილის შიგნით. ბარძაყის კონდილარის დეფექტი ივსება ძვლის გრაფტის შემცვლელით, ჭრილობის დრენირება და ფენა-ფენა იხურება.
სურათი 7. MFC ძვლის ფლაპის მოცილება. (ა) მონიშნულია ოსტეოტომიის არე, რომელიც საკმარისია ნავიკულური სივრცის შესავსებად, პერიოსტეუმი ამოკვეთილია და სასურველი ფლაპისთვის შესაბამისი ზომის მართკუთხა ძვლის ფლაპს ჭრიან ორმხრივი ხერხით. (B) ძვლის მეორე ნაჭერი იჭრება ერთ მხარეს 45°-ზე, რათა უზრუნველყოფილი იყოს ფლაპის მთლიანობა.
ფლაპის იმპლანტაცია და ფიქსაცია
ძვლის ფარფლი იჭრება შესაბამის ფორმამდე, ზრუნავს, რომ არ მოხდეს სისხლძარღვთა პედიკულის შეკუმშვა ან პერიოსტეუმის ზოლები. ფლაპი ნაზად იმპლანტირებულია ნავიკულური ძვლის დეფექტის მიდამოში, თავიდან აიცილებს პერკუსიას და ფიქსირდება ღრუ ნავიკულარული ხრახნებით. ზრუნვა იყო მიღებული იმის უზრუნველსაყოფად, რომ იმპლანტირებული ძვლის ბლოკის პალმას ზღვარი გათანაბრებულიყო ნავიკულური ძვლის ხელის კიდესთან ან ოდნავ დათრგუნული, რათა თავიდან ავიცილოთ შეჯახება. ჩატარდა ფლუოროსკოპია ნავიკულური ძვლის მორფოლოგიის, ძალის ხაზისა და ხრახნიანი პოზიციის დასადასტურებლად. სისხლძარღვთა ფლაპის არტერიის ანასტომოზირება რადიალურ არტერიამდე ბოლოდან გვერდზე და ვენური წვერი რადიალური არტერიის კომპანიონ ვენამდე (სურათი 8). სახსრის კაფსულა აღდგენილია, მაგრამ სისხლძარღვთა პედიკული აცილებულია.
სურათი 8. ძვლის ფლაპის იმპლანტაცია, ფიქსაცია და სისხლძარღვთა ანასტომოზი. ძვლის ფლაპი ნაზად იმპლანტირებულია ნავიკულური ძვლის დეფექტის მიდამოში და ფიქსირდება ღრუ ნავიკულური ხრახნებით ან კირშნერის ქინძისთავებით. ზრუნვა უნდა იქნას მიღებული, რომ იმპლანტირებული ძვლის ბლოკის მეტაკარპალური კიდე გათანაბრებული იყოს ნავიკულური ძვლის მეტაკარპალურ ზღვართან ან მსუბუქად დეპრესიული იყოს შეჯახების თავიდან ასაცილებლად. სისხლძარღვთა ფლაპის არტერიის ანასტომოზი რადიალურ არტერიამდე ჩატარდა ბოლომდე, ხოლო ვენის წვერი რადიალური არტერიის კომპანიონ ვენამდე.
პოსტოპერაციული რეაბილიტაცია
პერორალური ასპირინი 325 მგ დღეში (1 თვის განმავლობაში), ნებადართულია დაზიანებული კიდურის პოსტოპერაციული წონის ტარება, მუხლის დამუხრუჭებამ შეიძლება შეამციროს პაციენტის დისკომფორტი, რაც დამოკიდებულია პაციენტის სწორ დროს გადაადგილების უნარზე. ერთი ყავარჯნის კონტრალატერალურ მხარდაჭერას შეუძლია ტკივილის შემცირება, მაგრამ ყავარჯნების გრძელვადიანი მხარდაჭერა არ არის საჭირო. ნაკერი ამოიღეს ოპერაციიდან 2 კვირის შემდეგ და მიუნსტერის ან გრძელი ხელის ცერა თითამდე 3 კვირის განმავლობაში ინახებოდა ადგილზე. ამის შემდეგ, მოტეხილობის შეხორცებამდე გამოიყენება მოკლე მკლავი ცერა თითამდე. რენტგენის გადაღება ხდება 3-6 კვირის ინტერვალით და მოტეხილობის შეხორცება დასტურდება კომპიუტერული ტომოგრაფიით. ამის შემდეგ, ეტაპობრივად უნდა დაიწყოს აქტიური და პასიური მოქნილობისა და ექსტენციის აქტივობები და თანდათან უნდა გაიზარდოს ვარჯიშის ინტენსივობა და სიხშირე.
ძირითადი გართულებები
მუხლის სახსრის ძირითადი გართულებებია მუხლის ტკივილი ან ნერვის დაზიანება. მუხლის ტკივილი ძირითადად განვითარდა ოპერაციიდან 6 კვირის განმავლობაში და არ გამოვლენილა მგრძნობელობის დაკარგვა ან მტკივნეული ნევრომა საფენის ნერვის დაზიანების გამო. მაჯის ძირითადი გართულებები მოიცავდა ცეცხლგამძლე ძვლის შეკრულობას, ტკივილს, სახსრების სიმტკიცეს, სისუსტეს, რადიალური მაჯის ან კარპალური ძვლების პროგრესირებად ოსტეოართრიტს და ასევე მოხსენებული იყო პერიოსტალური ჰეტეროტოპური ოსიფიკაციის რისკი.
უფასო მედიალური თეძოს კონდილის სისხლძარღვოვანი ძვლის გადანერგვა სკაფოიდური არაერთიანებისთვის პროქსიმალური პოლუსის ავასკულარული ნეკროზით და კარპალური კოლაფსით
გამოქვეყნების დრო: მაისი-28-2024
