ბოლო რამდენიმე ათწლეულის განმავლობაში, პროქსიმალური მხრის ძვლის მოტეხილობების (PHF) შემთხვევები 28%-ზე მეტით გაიზარდა, ხოლო ქირურგიული ჩარევის მაჩვენებელი 10%-ზე მეტით 65 წლის და უფროსი ასაკის პაციენტებში. ცხადია, ძვლის სიმკვრივის შემცირება და დაცემის რაოდენობის ზრდა ძირითადი რისკ-ფაქტორებია ხანდაზმული მოსახლეობის მზარდ რაოდენობაში. მიუხედავად იმისა, რომ გადაადგილებული ან არასტაბილური PHF-ების სამკურნალოდ ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ქირურგიული მკურნალობა, არ არსებობს კონსენსუსი ხანდაზმულებისთვის საუკეთესო ქირურგიული მიდგომის შესახებ. კუთხის სტაბილიზაციის ფირფიტების შემუშავებამ PHF-ების ქირურგიული მკურნალობის მკურნალობის ვარიანტი შექმნა, მაგრამ გასათვალისწინებელია მაღალი გართულებების მაჩვენებელი, რომელიც 40%-მდე აღწევს. ყველაზე ხშირად დაფიქსირებული შემთხვევებია ადუქციის კოლაფსი ხრახნის ამოვარდნით და მხრის ძვლის თავის ავასკულარული ნეკროზი (AVN).
მოტეხილობის ანატომიური შემცირება, მხრის ძვლის მომენტის აღდგენა და ხრახნით კანქვეშა ზუსტი ფიქსაცია ამცირებს ასეთ გართულებებს. ხრახნით ფიქსაციის მიღწევა ხშირად რთულია ოსტეოპოროზით გამოწვეული პროქსიმალური მხრის ძვლის ძვლის ხარისხის დარღვევის გამო. ამ პრობლემის გადასაჭრელად, იმპლანტის ფიქსაციის სიმტკიცის გასაუმჯობესებლად ახალი მიდგომაა ძვალ-ხრახნიანი ინტერფეისის გაძლიერება დაბალი ხარისხის ძვლის მქონე ძვლებში პოლიმეთილმეტაკრილატის (PMMA) ძვლის ცემენტის გამოყენებით ხრახნის წვერის გარშემო.
ამჟამინდელი კვლევის მიზანი იყო 60 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში კუთხოვანი სტაბილიზაციის ფირფიტებით და დამატებითი ხრახნიანი წვერის აუგმენტაციით დამუშავებული ფილტვისმიერი თავის ტვინის სიმსივნეების რენტგენოგრაფიული შედეგების შეფასება და ანალიზი.
Ⅰ.მასალა და მეთოდი
სულ 49 პაციენტს ჩაუტარდა კუთხით სტაბილიზებული მოპირკეთება და PHF-ებისთვის დამატებითი ცემენტის გამაგრება ხრახნებით, ხოლო კვლევაში ჩართვისა და გამორიცხვის კრიტერიუმების საფუძველზე 24 პაციენტი ჩაერთო.
24-ვე ფილტვისმიერი ძვლის მოტეხილობის (PHF) კლასიფიკაცია განხორციელდა სუკთანკარისა და ჰერტელის მიერ შემოღებული HGLS კლასიფიკაციის სისტემის გამოყენებით, რომელიც იყენებდა ოპერაციამდელ კომპიუტერული ტომოგრაფიას. შეფასდა ოპერაციამდელი და ოპერაციის შემდგომი მარტივი რენტგენოგრაფიული მონაცემები. მოტეხილობის ადეკვატური ანატომიური შემცირება მიღწეულად ჩაითვალა, როდესაც მხრის ძვლის თავის ბორცვი ხელახლა შემცირდა და 5 მმ-ზე ნაკლები უფსკრული ან გადაადგილება აღენიშნებოდა. ადუქციის დეფორმაცია განისაზღვრა, როგორც მხრის ძვლის თავის დახრილობა მხრის ძვლის ლილვთან მიმართებაში 125°-ზე ნაკლები, ხოლო ვალგუსური დეფორმაცია - 145°-ზე მეტი.
პირველადი ხრახნის შეღწევა განისაზღვრა, როგორც ხრახნის წვერის შეღწევა მხრის ძვლის თავის მედულარული ქერქის კიდეში. მეორადი მოტეხილობის გადაადგილება განისაზღვრა, როგორც შემცირებული ბორცვის 5 მმ-ზე მეტით გადაადგილება და/ან თავის ფრაგმენტის დახრილობის კუთხის 15°-ზე მეტით ცვლილება შემდგომი რენტგენოგრაფიულ გამოსახულებაზე ინტრაოპერაციულ რენტგენოგრამასთან შედარებით.
ყველა ოპერაცია ჩატარდა დელტოპექტორალის დიდი კუნთის მიდგომით. მოტეხილობის რედუქცია და ფირფიტის პოზიციონირება სტანდარტული მეთოდით ჩატარდა. ხრახნ-ცემენტის აუგმენტაციის ტექნიკაში ხრახნ-წვერის აუგმენტაციისთვის გამოყენებული იყო 0.5 მლ ცემენტი.
ოპერაციის შემდგომ პერიოდში, 3 კვირის განმავლობაში, იმობილიზაცია ჩატარდა მხრისთვის განკუთვნილ სპეციალურ სახვევში. სრული მოძრაობის დიაპაზონის მისაღწევად, ოპერაციიდან 2 დღის შემდეგ, ტკივილის მოდულაციით, დაიწყო ადრეული პასიური და დამხმარე აქტიური მოძრაობა.
Ⅱ.შედეგი.
შედეგები: კვლევაში ჩართული იყო ოცდაოთხი პაციენტი, რომელთა საშუალო ასაკი 77.5 წელი იყო (დიაპაზონი, 62-96 წელი). ოცდაერთი ქალი იყო და სამი მამაკაცი. ხუთი ორნაწილიანი მოტეხილობა, 12 სამნაწილიანი მოტეხილობა და შვიდი ოთხნაწილიანი მოტეხილობა ქირურგიულად დამუშავდა კუთხოვანი სტაბილიზაციის ფირფიტებისა და დამატებითი ხრახნ-ცემენტის აუგმენტაციის გამოყენებით. 24 მოტეხილობიდან სამი მხრის ძვლის თავის მოტეხილობა იყო. ანატომიური შემცირება მიღწეული იქნა 24 პაციენტიდან 12-ში; მედიალური ქერქის სრული შემცირება მიღწეული იქნა 24 პაციენტიდან 15-ში (62.5%). ოპერაციიდან 3 თვის შემდეგ, 21 პაციენტიდან 20-ში (95.2%) მიღწეული იქნა მოტეხილობის შეხორცება, გარდა 3 პაციენტისა, რომლებსაც დასჭირდათ ადრეული რევიზიული ოპერაცია.
ოპერაციიდან 7 კვირის შემდეგ ერთ პაციენტს განუვითარდა მეორადი ადრეული გადაადგილება (მხრის ძვლის თავის ფრაგმენტის უკანა როტაცია). ოპერაციიდან 3 თვის შემდეგ ჩატარდა რევიზია მხრის სახსრის უკუპროთეზირებით. ოპერაციის შემდგომი რენტგენოგრაფიული დაკვირვების დროს 3 პაციენტს (რომელთაგან 2-ს ჰქონდა მხრის ძვლის თავის მოტეხილობა) აღენიშნებოდა პირველადი ხრახნიანი პენეტრაცია სახსარშიდა ცემენტის მცირე გაჟონვის გამო (სახსრის დიდი ეროზიის გარეშე). ხრახნიანი პენეტრაცია კუთხის სტაბილიზაციის ფირფიტის C ფენაში აღმოჩენილი იქნა 2 პაციენტში, ხოლო E ფენაში - კიდევ ერთში (სურ. 3). ამ 3 პაციენტიდან 2-ს შემდგომში განუვითარდა ავასკულარული ნეკროზი (AVN). პაციენტებს AVN-ის განვითარების გამო რევიზიული ოპერაცია ჩაუტარდათ (ცხრილი 1, 2).
Ⅲ.დისკუსია.
მხრის ძვლის პროქსიმალური მოტეხილობების (PHF) ყველაზე გავრცელებული გართულება, ავასკულარული ნეკროზის (AVN) განვითარების გარდა, არის ხრახნიანი აშრევება მხრის თავის ფრაგმენტის შემდგომი ადუქციური კოლაფსით. ამ კვლევამ აჩვენა, რომ ცემენტ-ხრახნიანი აუგმენტაცია 3 თვის შემდეგ იწვევს შეერთების მაჩვენებელს 95.2%-ით, მეორადი გადაადგილების მაჩვენებელს 4.2%-ით, AVN მაჩვენებელს 16.7%-ით და სრული რევიზიის მაჩვენებელს 16.7%-ით. ხრახნების ცემენტიანი აუგმენტაცია იწვევს მეორადი გადაადგილების მაჩვენებელს 4.2%-ით ადუქციური კოლაფსის გარეშე, რაც უფრო დაბალი მაჩვენებელია ჩვეულებრივი კუთხოვანი ფირფიტით ფიქსაციის დაახლოებით 13.7-16%-თან შედარებით. ჩვენ გირჩევთ, რომ PHF-ების კუთხოვანი ფირფიტით ფიქსაციის დროს ძალისხმევა იქნას გამოყენებული ადეკვატური ანატომიური შემცირების მისაღწევად, განსაკუთრებით მხრის ძვლის მედიალური ქერქის. მაშინაც კი, თუ გამოყენებულია ხრახნიანი წვერის დამატებითი აუგმენტაცია, გასათვალისწინებელია პოტენციური უკმარისობის ცნობილი კრიტერიუმები.
ამ კვლევაში ხრახნიანი წვერის გადიდების გამოყენებით ჩატარებული რევიზიის საერთო მაჩვენებელი 16.7%-ია, რაც ადრე გამოქვეყნებული რევიზიის მაჩვენებლების ქვედა დიაპაზონშია PHF-ებში ტრადიციული კუთხური სტაბილიზაციის ფირფიტების რევიზიის მაჩვენებლებთან შედარებით, რომლებმაც ხანდაზმულ პოპულაციაში რევიზიის მაჩვენებელი 13%-დან 28%-მდე აჩვენა. მოცდის გარეშე. ჰენგის და სხვების მიერ ჩატარებულმა პერსპექტიულმა, რანდომიზებულმა, კონტროლირებადმა მულტიცენტრულმა კვლევამ არ აჩვენა ცემენტის ხრახნიანი გადიდების სარგებელი. 65 პაციენტიდან, რომლებმაც დაასრულეს 1-წლიანი დაკვირვება, მექანიკური უკმარისობა 9 პაციენტს და 3 პაციენტს გაუჩნდა გადიდების ჯგუფში. AVN დაფიქსირდა 2 პაციენტში (10.3%) და 2 პაციენტში (5.6%) არაგაძლიერებულ ჯგუფში. საერთო ჯამში, ორ ჯგუფს შორის გვერდითი მოვლენების და კლინიკური შედეგების მხრივ მნიშვნელოვანი განსხვავებები არ დაფიქსირებულა. მიუხედავად იმისა, რომ ეს კვლევები კლინიკურ და რადიოლოგიურ შედეგებზე იყო ორიენტირებული, მათ რენტგენოგრაფიები ისე დეტალურად არ შეაფასეს, როგორც ამ კვლევაში. საერთო ჯამში, რადიოლოგიურად აღმოჩენილი გართულებები მსგავსი იყო ამ კვლევაში არსებული გართულებებისა. არცერთ ამ კვლევაში არ დაფიქსირებულა სახსარშიდა ცემენტის გაჟონვა, გარდა ჰენგის და სხვების კვლევისა, რომლებმაც ეს გვერდითი მოვლენა ერთ პაციენტში დააკვირდნენ. ამ კვლევაში, პირველადი ხრახნის შეღწევა დაფიქსირდა ორჯერ C დონეზე და ერთხელ E დონეზე, რასაც მოჰყვა სახსარშიდა ცემენტის გაჟონვა კლინიკური მნიშვნელობის გარეშე. კონტრასტული ნივთიერება შეიყვანეს ფლუოროსკოპიული კონტროლის ქვეშ, სანამ თითოეულ ხრახნზე ცემენტის დამატებას დაამონტაჟებდნენ. თუმცა, ცემენტის დადებამდე უნდა ჩატარდეს სხვადასხვა რენტგენოგრაფიული გამოსახულება სხვადასხვა პოზიციაზე და უფრო ფრთხილად შეფასდეს, რათა გამოირიცხოს ხრახნის ნებისმიერი პირველადი შეღწევა. გარდა ამისა, თავიდან უნდა იქნას აცილებული ხრახნების ცემენტის გამაგრება C დონეზე (ხრახნის განსხვავებული კონფიგურაცია), რადგან არსებობს მთავარი ხრახნის შეღწევადობის და შემდგომი ცემენტის გაჟონვის მაღალი რისკი. ცემენტის ხრახნის წვერის დამატება არ არის რეკომენდებული მხრის ძვლის თავის მოტეხილობის მქონე პაციენტებში, ამ მოტეხილობის დროს დაფიქსირებული სახსარშიდა გაჟონვის მაღალი პოტენციალის გამო (აღმოჩენილია 2 პაციენტში).
VI. დასკვნა.
მხრის ძვლის თავის მოტეხილობების კუთხით სტაბილიზებული ფირფიტებით მკურნალობისას PMMA ცემენტის გამოყენებით, ცემენტის ხრახნიანი წვერის აუგმენტაცია საიმედო ქირურგიული ტექნიკაა, რომელიც აძლიერებს იმპლანტის ძვალზე ფიქსაციას, რაც იწვევს ოსტეოპოროზულ პაციენტებში მეორადი გადაადგილების დაბალ მაჩვენებელს - 4.2%-ს. არსებულ ლიტერატურასთან შედარებით, ავასკულარული ნეკროზის (AVN) გაზრდილი შემთხვევები ძირითადად მძიმე მოტეხილობების დროს დაფიქსირდა და ეს გასათვალისწინებელია. ცემენტის დადებამდე, სახსარშიდა ცემენტის ნებისმიერი გაჟონვა ფრთხილად უნდა გამოირიცხოს კონტრასტული ნივთიერების შეყვანით. მხრის ძვლის თავის მოტეხილობების დროს სახსარშიდა ცემენტის გაჟონვის მაღალი რისკის გამო, ჩვენ არ გირჩევთ ცემენტის ხრახნიანი წვერის აუგმენტაციას ამ მოტეხილობის დროს.
გამოქვეყნების დრო: 2024 წლის 6 აგვისტო
