განივი მოტეხილობა მცირე ან საერთოდ არ არის დაქუცმაცებული: მეტაკარპალური ძვლის (კისრის ან დიაფიზის) მოტეხილობის შემთხვევაში, ხელით ტრაქციით უნდა აღდგეს. პროქსიმალური ფალანგა მაქსიმალურად არის მოხრილი მეტაკარპალური ძვლის თავის გამოსავლენად. კეთდება 0.5-1 სმ განივი განაკვეთი და გამშლელი მყესი გრძივად იწევა შუა ხაზზე. ფლუოროსკოპიული კონტროლით, მაჯის გრძივი ღერძის გასწვრივ ჩავდგით 1.0 მმ-იანი გამტარი მავთული. გამტარი მავთულის წვერი დაბლაგვდა კორტიკალურ შეღწევადობის თავიდან ასაცილებლად და მედულარული არხში სრიალის გასაადვილებლად. გამტარი მავთულის პოზიციის ფლუოროსკოპიულად განსაზღვრის შემდეგ, სუბქონდრული ძვლის ფირფიტა გაიხსნა მხოლოდ ღრუ ბურღის გამოყენებით. შესაბამისი ხრახნის სიგრძე გამოითვალა ოპერაციამდელი სურათებიდან. მეტაკარპალური მოტეხილობების უმეტესობის დროს, გარდა მეხუთე მეტაკარპალური ძვლისა, ვიყენებთ 3.0 მმ დიამეტრის ხრახნს. ჩვენ გამოვიყენეთ AutoFIX-ის უთავო ღრუ ხრახნები (Little Bone Innovations, მორისვილი, პენსილვანია). 3.0 მმ-იანი ხრახნის მაქსიმალური გამოსაყენებელი სიგრძე 40 მმ-ია. ეს უფრო მოკლეა, ვიდრე მეტაკარპალური ძვლის საშუალო სიგრძე (დაახლოებით 6.0 სმ), მაგრამ საკმარისად გრძელია, რომ ტვინში არსებულ ძაფებს შეეხოს და ხრახნი საიმედოდ დააფიქსიროს. მეხუთე მეტაკარპალური ძვლის ტვინოვანი ღრუს დიამეტრი, როგორც წესი, დიდია და აქ ჩვენ გამოვიყენეთ 4.0 მმ-იანი ხრახნი, რომლის მაქსიმალური დიამეტრი 50 მმ-მდეა. პროცედურის დასრულების შემდეგ, ჩვენ ვუზრუნველყოფთ, რომ კაუდალური ძაფი მთლიანად იყოს ჩაფლული ხრტილის ხაზის ქვეშ. პირიქით, მნიშვნელოვანია, რომ თავიდან ავიცილოთ პროთეზის ძალიან ღრმად იმპლანტაცია, განსაკუთრებით კისრის მოტეხილობის შემთხვევაში.
სურ. 14 A-ში, კისრის ტიპიური მოტეხილობა არ არის დაქუცმაცებული და თავი მინიმალურ სიღრმეს მოითხოვს, რადგან B-ში ქერქი შეკუმშული იქნება.
პროქსიმალური ფალანქსის განივი მოტეხილობის ქირურგიული მიდგომა მსგავსი იყო (სურ. 15). პროქსიმალური ფალანქსის თავში გავაკეთეთ 0.5 სმ განივი ჭრილობა, პროქსიმალური ფალანგითაშორისი სახსრის მაქსიმალური მოხრისას. მყესები გამოეყო და გრძივად შეიკუმშა, რათა გამოჩენილიყო პროქსიმალური ფალანქსის თავი. პროქსიმალური ფალანქსის მოტეხილობების უმეტესობისთვის ვიყენებთ 2.5 მმ-იან ხრახნს, მაგრამ უფრო დიდი ფალანგებისთვის - 3.0 მმ-იანს. ამჟამად გამოყენებული 2.5 მმ-იანი CHS-ის მაქსიმალური სიგრძეა 30 მმ. ჩვენ ვცდილობთ, რომ ხრახნები ზედმეტად არ მოვჭიმოთ. რადგან ხრახნები თვითბურღვადი და თვითმოხვეულია, მათ შეუძლიათ ფალანქსის ძირში შეაღწიონ მინიმალური წინააღმდეგობით. მსგავსი ტექნიკა გამოყენებული იქნა შუა ფალანგიალური ფალანგიალური მოტეხილობების დროს, ჭრილობა იწყება შუა ფალანგიალური ფალანქსის თავიდან, რათა შესაძლებელი გახდეს ხრახნების რეტროგრადული განთავსება.
სურ. 15. განივი ფალანქსის შემთხვევის ინტრაოპერაციული ხედი. AA 1 მმ-იანი გამტარი მავთული მოთავსდა პროქსიმალური ფალანქსის გრძივი ღერძის გასწვრივ მცირე განივი ჭრილობის მეშვეობით. B გამტარი მავთული მოთავსდა ნებისმიერი ბრუნვის რეპოზიციისა და კორექციის ზუსტი რეგულირების უზრუნველსაყოფად. CA 2.5 მმ-იანი CHS ჩასმულია და ჩაფლულია თავში. ფალანგების განსაკუთრებული ფორმის გამო, კომპრესიამ შეიძლება გამოიწვიოს მეტაკარპალური ქერქის გამოყოფა. (იგივე პაციენტი, რაც სურათ 8-ზე)
დაქუცმაცებული მოტეხილობები: CHS-ის ჩადგმის დროს დაუყრდნობმა კომპრესიამ შეიძლება გამოიწვიოს მეტაკარპალური და ფალანგების დამოკლება (სურ. 16). ამიტომ, მიუხედავად იმისა, რომ CHS-ის გამოყენება ასეთ შემთხვევებში პრინციპულად აკრძალულია, ჩვენ ვიპოვეთ გამოსავალი ორი ყველაზე გავრცელებული სცენარისთვის, რომელთა წინაშეც ვდგავართ.
სურათი 16 AC თუ მოტეხილობა კორტიკალურად არ არის დამაგრებული, ხრახნების დაჭიმვა გამოიწვევს მოტეხილობის კოლაფსს სრული შემცირების მიუხედავად.D ავტორების სერიიდან ტიპური მაგალითები, რომლებიც შეესაბამება მაქსიმალური დამოკლების შემთხვევებს (5 მმ). წითელი ხაზი შეესაბამება მეტაკარპალურ ხაზს.
სუბმეტაკარპალური მოტეხილობების დროს, ჩვენ ვიყენებთ მოდიფიცირებულ ტექნიკას, რომელიც დაფუძნებულია გამაგრების არქიტექტურულ კონცეფციაზე (ანუ სტრუქტურული ელემენტები გამოიყენება ჩარჩოს დასამაგრებლად ან გასამაგრებლად გრძივი შეკუმშვისადმი წინააღმდეგობის გაწევით და ამით მისი დამაგრებით). ორი ხრახნით Y-ფორმის ფორმირებით, მეტაკარპალური ძვლის თავი არ იშლება; ჩვენ ამას Y-ფორმის გამაგრება დავარქვით. წინა მეთოდის მსგავსად, ჩასმულია 1.0 მმ-იანი გრძივი გამტარი მავთული ბლაგვი წვერით. მეტაკარპალური ძვლის სწორი სიგრძის შენარჩუნებისას, ჩასმულია კიდევ ერთი გამტარი მავთული, მაგრამ პირველი გამტარი მავთულის კუთხით, რითაც იქმნება სამკუთხა სტრუქტურა. ორივე გამტარი მავთული გაფართოვდა გამტარი ძვლის ტვინის გასაფართოებლად. ღერძული და ირიბი ხრახნებისთვის, ჩვენ ჩვეულებრივ ვიყენებთ შესაბამისად 3.0 მმ და 2.5 მმ დიამეტრის ხრახნებს. ღერძული ხრახნი ჯერ ჩასმულია მანამ, სანამ კაუდალური ძაფი ხრტილის დონეზე არ აღმოჩნდება. შემდეგ ჩასმულია შესაბამისი სიგრძის ოფსეტური ხრახნი. ვინაიდან მედულარულ არხში ორი ხრახნისთვის საკმარისი ადგილი არ არის, ირიბი ხრახნების სიგრძე ფრთხილად უნდა გამოითვალოს და ღერძული ხრახნები ღერძულ ხრახნებზე მხოლოდ მას შემდეგ უნდა დამაგრდეს, რაც ისინი საკმარისად იქნება ჩამარხული მეტაკარპალურ თავში, რათა უზრუნველყოფილი იყოს ადეკვატური სტაბილურობა ხრახნის გამოვარდნის გარეშე. შემდეგ პირველი ხრახნი წინ მიიწევს მანამ, სანამ სრულად არ ჩამარხავს. ეს თავიდან აიცილებს მეტაკარპალური ძვლის ღერძულ დამოკლებას და თავის კოლაფსს, რომლის თავიდან აცილებაც ირიბი ხრახნებით არის შესაძლებელი. ჩვენ ხშირად ვატარებთ ფლუოროსკოპიულ გამოკვლევებს, რათა დავრწმუნდეთ, რომ კოლაფსი არ მოხდება და ხრახნები ერთმანეთშია ჩაკეტილი მედულარულ არხში (სურ. 17).
სურათი 17 ცვლადი ძაბრის Y-სამაგრის ტექნოლოგია
როდესაც დაქუცმაცებამ პროქსიმალური ფალანქსის ძირში, დორსალურ ქერქს გავლენა მოახდინა, ჩვენ შევიმუშავეთ მოდიფიცირებული მეთოდი; მას აქსიალური გამაგრება დავარქვით, რადგან ხრახნი ფალანქსის შიგნით სხივის როლს ასრულებს. პროქსიმალური ფალანქსის გადატვირთვის შემდეგ, ღერძული გამტარი მავთული შეჰყავდათ მედულარულ არხში რაც შეიძლება დორსალურად. შემდეგ შეჰყავთ ფალანქსის მთლიან სიგრძეზე ოდნავ მოკლე (2.5 ან 3.0 მმ) CHS მანამ, სანამ მისი წინა ბოლო ფალანქსის ძირში სუბქონდრულ ფირფიტას არ შეხვდება. ამ ეტაპზე, ხრახნის კაუდალური ძაფები ფიქსირდება მედულარულ არხში, რითაც მოქმედებს როგორც შიდა საყრდენი და ამაგრებს ფალანქსის ძირს. სახსრის პენეტრაციის თავიდან ასაცილებლად საჭიროა მრავალჯერადი ფლუოროსკოპიული გამოკვლევა (სურათი 18). მოტეხილობის სურათიდან გამომდინარე, შეიძლება საჭირო გახდეს სხვა ხრახნები ან შიდა ფიქსაციის მოწყობილობების კომბინაციები (სურათი 19).
სურათი 19: ფიქსაციის სხვადასხვა მეთოდი პაციენტებში დარტყმითი დაზიანებებით. არათითის მძიმე დაქუცმაცებული სუბმეტაკარპალური მოტეხილობა შუა თითის ფუძის რთული დისლოკაციით (ყვითელი ისარი მიუთითებს დაქუცმაცებული მოტეხილობის არეს).B გამოყენებული იქნა საჩვენებელი თითის სტანდარტული 3.0 მმ ძვლის ტვინის სუბმეტაკარპალური მოტეხილობა, დაქუცმაცებული შუა თითის 3.0 მმ პარაცენტეზი, არათითის Y-ს მსგავსი საყრდენი (და დეფექტის ერთსაფეხურიანი გადანერგვა) და ნეკა თითის 4.0 მმ ძვლის ტვინის სუბმეტაკარპალური მოტეხილობა.F რბილი ქსოვილების დაფარვისთვის გამოყენებული იქნა თავისუფალი ფლაპები.C რენტგენოგრაფიები 4 თვის შემდეგ. ნეკა თითის მეტაკარპალური ძვალი შეხორცდა. სხვაგან წარმოიქმნა ძვლის ზოგიერთი ნაწიბური, რაც მოტეხილობის მეორად შეხორცებაზე მიუთითებს.D შემთხვევიდან ერთი წლის შემდეგ, ფლაპი ამოიღეს; მიუხედავად იმისა, რომ უსიმპტომო იყო, არათითის მეტაკარპალური ძვლიდან ამოიღეს ხრახნი სახსარშიდა პენეტრაციის ეჭვის გამო. ბოლო ვიზიტის დროს თითოეულ თითზე კარგი შედეგები (≥240° TAM) იქნა მიღებული. შუა თითის მეტაკარფოფალანგიალურ სახსარში ცვლილებები 18 თვის შემდეგ შეინიშნებოდა.
სურ. 20. ა. საჩვენებელი თითის მოტეხილობა სახსარშიდა გაფართოებით (ნაჩვენებია ისრებით), რომელიც გადაკეთდა უფრო მარტივ მოტეხილობად B სახსრის მოტეხილობის K-მავთულის გამოყენებით დროებითი ფიქსაციით.C. ამან შექმნა სტაბილური ბაზა, რომელშიც ჩასმული იყო საყრდენი გრძივი ხრახნი.D. ფიქსაციის შემდეგ, კონსტრუქცია შეფასდა, როგორც სტაბილური, რაც საშუალებას იძლეოდა დაუყოვნებლივი აქტიური მოძრაობისთვის.E,F. მოძრაობის დიაპაზონი 3 კვირის შემდეგ (ისრები აღნიშნავენ ბაზალური ხრახნების შეყვანის წერტილებს)
სურ. 21 პაციენტ A-ს უკანა ორთოსტატული და B გვერდითი რენტგენოგრამები. პაციენტის სამი განივი მოტეხილობა (ისრებზე) დამუშავდა 2.5 მმ-იანი კანულირებული ხრახნებით. 2 წლის შემდეგ ფალანგთაშორის სახსრებში მნიშვნელოვანი ცვლილებები არ დაფიქსირებულა.
გამოქვეყნების დრო: 2024 წლის 18 სექტემბერი
