ამჟამად, სხივის ძვლის დისტალური მოტეხილობების მკურნალობა სხვადასხვა მეთოდით ხორციელდება, როგორიცაა თაბაშირის ფიქსაცია, განაკვეთითა და რედუქციით გამოწვეული შიდა ფიქსაცია, გარე ფიქსაციის ბრეკეტი და ა.შ. მათ შორის, ხელისგულის ფირფიტის ფიქსაციით შესაძლებელია უფრო დამაკმაყოფილებელი შედეგების მიღწევა, თუმცა ზოგიერთი ლიტერატურა იუწყება, რომ მისი გართულებების მაჩვენებელი 16%-ს აღწევს. თუმცა, თუ ფირფიტა სწორად არის შერჩეული, გართულებების მაჩვენებელი შეიძლება ეფექტურად შემცირდეს. წარმოდგენილია სხივის ძვლის დისტალური მოტეხილობების დროს ხელისგულის ფირფიტის დამაგრების ტიპების, ჩვენებებისა და ქირურგიული ტექნიკის მოკლე მიმოხილვა.
I. რადიუსის დისტალური მოტეხილობების ტიპები
მოტეხილობების რამდენიმე კლასიფიკაციის სისტემა არსებობს, მათ შორის მიულერის AO კლასიფიკაცია ანატომიაზე და ფემანდესის კლასიფიკაცია დაზიანების მექანიზმზე. მათ შორის, ეპონიმური კლასიფიკაცია აერთიანებს წინა კლასიფიკაციების უპირატესობებს, მოიცავს მოტეხილობების ოთხ ძირითად ტიპს და მოიცავს მალეონის 4-ნაწილიან მოტეხილობებს და ჩაფერის მოტეხილობებს, რაც შეიძლება კარგი სახელმძღვანელო იყოს კლინიკური მუშაობისთვის.
1. მიულერის AO კლასიფიკაცია - ნაწილობრივი სახსარშიდა მოტეხილობები
AO კლასიფიკაცია კარგად ერგება სხივის დისტალური ძვლის მოტეხილობებს და მათ სამ ძირითად ტიპად ყოფს: A ტიპის სახსრისგარე, B ტიპის ნაწილობრივი სახსარშიდა და C ტიპის სახსრის სრული მოტეხილობები. თითოეული ტიპი შემდგომში იყოფა ქვეჯგუფების სხვადასხვა კომბინაციებად მოტეხილობის სიმძიმისა და სირთულის მიხედვით.
ტიპი A: სახსრისგარე მოტეხილობა
A1, იდაყვის ძვლის მოტეხილობა, სხივის სხივის ძვლის დაზიანება (A1.1, იდაყვის ძვლის ღეროს მოტეხილობა; A1.2 იდაყვის ძვლის დიაფიზის მარტივი მოტეხილობა; A1.3, იდაყვის ძვლის დიაფიზის დაქუცმაცებული მოტეხილობა).
A2, სხივის ძვლის მოტეხილობა, მარტივი, ჩანართით (A2.1, სხივი დახრის გარეშე; A2.2, სხივის დორსალური დახრილობა, ე.ი. პუტო-კოლეს მოტეხილობა; A2.3, სხივის ძვლის ხელისგულის დახრილობა, ე.ი. გოირან-სმიტის მოტეხილობა).
A3, სხივის ძვლის მოტეხილობა, დაქუცმაცებული (A3.1, სხივის ძვლის ღერძული დამოკლება; A3.2 სხივის ძვლის სოლისებრი ფრაგმენტი; A3.3, სხივის ძვლის დაქუცმაცებული მოტეხილობა).
ტიპი B: სახსრის ნაწილობრივი მოტეხილობა
B1, სხივის ძვლის მოტეხილობა, საგიტალური სიბრტყე (B1.1, ლატერალური მარტივი ტიპი; B1.2, ლატერალური დაქუცმაცებული ტიპი; B1.3, მედიალური ტიპი).
B2, სხივის ძვლის დორსალური კიდის მოტეხილობა, მაგ., ბარტონის მოტეხილობა (B2.1, მარტივი ტიპი; B2.2, კომბინირებული გვერდითი საგიტალური მოტეხილობა; B2.3, მაჯის კომბინირებული დორსალური ამოვარდნილობა).
B3, სხივის ძვლის მეტაკარპალური კიდის მოტეხილობა, მაგ., ანტი-ბარტონის მოტეხილობა, ან გოირან-სმიტის II ტიპის მოტეხილობა (B3.1, მარტივი ბარძაყის სახსარი, მცირე ფრაგმენტი; B3.2, მარტივი მოტეხილობა, დიდი ფრაგმენტი; B3.3, დაქუცმაცებული მოტეხილობა).
ტიპი C: სახსრის სრული მოტეხილობა
C1, სხივისებრი მოტეხილობა სასახსრე და მეტაფიზური ზედაპირების მარტივი ტიპით (C1.1, უკანა მედიალური სასახსრე მოტეხილობა; C1.2, სასახსრე ზედაპირის საგიტალური მოტეხილობა; C1.3, სასახსრე ზედაპირის კორონარული ზედაპირის მოტეხილობა).
C2, სხივის ძვლის მოტეხილობა, მარტივი სასახსრე ფასეტი, დაქუცმაცებული მეტაფიზი (C2.1, სასახსრე ფასეტის საგიტალური მოტეხილობა; C2.2, სასახსრე ფასეტის კორონარული ფასეტის მოტეხილობა; C2.3, სასახსრე მოტეხილობა, რომელიც ვრცელდება სხივის ღეროში).
C3, სხივის ძვლის მოტეხილობა, დაქუცმაცებული (C3.1, მეტაფიზის მარტივი მოტეხილობა; C3.2, მეტაფიზის დაქუცმაცებული მოტეხილობა; C3.3, სასახსრე მოტეხილობა, რომელიც ვრცელდება სხივის ღეროზე).
2. რადიუსის დისტალური მოტეხილობების კლასიფიკაცია.
დაზიანების მექანიზმის მიხედვით, ფემანდესის კლასიფიკაცია შეიძლება დაიყოს 5 ტიპად:
I ტიპის მოტეხილობები წარმოადგენს სახსრისგარე მეტაფიზურ დაქუცმაცებულ მოტეხილობებს, როგორიცაა კოლესის მოტეხილობები (დორსალური კუთხურობა) ან სმიტის მოტეხილობები (მეტაკარპალური კუთხურობა). დაჭიმვის ქვეშ ერთი ძვლის ქერქი იმსხვრევა და კონტრალატერალური ქერქი დაქუცმაცდება და ჩაღრმავდება.
მოტეხილობა
III ტიპის მოტეხილობები სახსარშიდა მოტეხილობებია, რომლებიც გამოწვეულია ძვრის სტრესით. ეს მოტეხილობები მოიცავს ხელისგულის ბარტონის მოტეხილობებს, დორსალურ ბარტონის მოტეხილობებს და სხივისებრი ღეროს მოტეხილობებს.
ძვრის სტრესი
III ტიპის მოტეხილობები არის სახსარშიდა მოტეხილობები და მეტაფიზური ჩანართები, რომლებიც გამოწვეულია კომპრესიული დაზიანებებით, მათ შორის სახსრის კომპლექსური მოტეხილობები და სხივისებრი ძვლის მოტეხილობები.
ჩასმა
IV ტიპის მოტეხილობა არის იოგების შეერთების ავულსიური მოტეხილობა, რომელიც ვითარდება სხივისებრი მაჯის სახსრის მოტეხილობა-დისლოკაციის დროს.
ავლისიური მოტეხილობა I დისლოკაცია
V ტიპის მოტეხილობა წარმოიქმნება მაღალი სიჩქარის ტრავმის შედეგად, რომელიც მოიცავს მრავლობით გარე ძალებს და ფართომასშტაბიან დაზიანებებს. (შერეული I, II, IIII, IV)
3. ეპონიმური ტიპიზაცია
II. სხივის ძვლის დისტალური მოტეხილობების მკურნალობა ხელისგულის პლასტირებით
ჩვენებები.
დახურული რედუქციის უეფექტობის შემდეგ სახსრისგარე მოტეხილობებისთვის შემდეგ პირობებში.
დორსალური დახრილობა 20°-ზე მეტი
დორსალური კომპრესია 5 მმ-ზე მეტი
დისტალური სხივის შემოკლება 3 მმ-ზე მეტით
დისტალური მოტეხილობის ბლოკის გადაადგილება 2 მმ-ზე მეტია
2 მმ-ზე მეტი გადაადგილებით სახსარშიდა მოტეხილობებისთვის
მეცნიერთა უმეტესობა არ გვირჩევს მეტაკარპალური ფირფიტების გამოყენებას მაღალი ენერგიის დაზიანებების დროს, როგორიცაა სახსარშიდა მძიმე დაქუცმაცებული მოტეხილობები ან ძვლის ძლიერი დაკარგვა, რადგან ეს დისტალური მოტეხილობის ფრაგმენტები მიდრეკილია ავასკულური ნეკროზისკენ და რთულია მათი ანატომიურად რეპოზიცია.
პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ მრავლობითი მოტეხილობის ფრაგმენტები და მნიშვნელოვანი გადაადგილება მძიმე ოსტეოპოროზის ფონზე, მეტაკარპალური ფილა არაეფექტურია. დისტალური მოტეხილობების სუბქონდრული საყრდენი შეიძლება პრობლემური იყოს, მაგალითად, ხრახნით შეღწევა სახსრის ღრუში.
ქირურგიული ტექნიკა
ქირურგების უმეტესობა მსგავს მიდგომასა და ტექნიკას იყენებს სხივის დისტალური ძვლის მოტეხილობების ხელისგულის ფირფიტით დასაფიქსირებლად. თუმცა, ოპერაციის შემდგომი გართულებების ეფექტურად თავიდან ასაცილებლად საჭიროა კარგი ქირურგიული ტექნიკა, მაგალითად, რედუქციის მიღწევა შესაძლებელია მოტეხილობის ბლოკის ჩადგმული კომპრესიიდან მოხსნით და კორტიკალური ძვლის უწყვეტობის აღდგენით. შეიძლება გამოყენებულ იქნას დროებითი ფიქსაცია 2-3 კირშნერის ქინძისთავით და ა.შ.
(I) ოპერაციამდელი რეპოზიცია და პოზა
1. ტრაქცია ხორციელდება სხივის ძვლის ლილვის მიმართულებით ფლუოროსკოპიის ქვეშ, ცერა თითით პროქსიმალური მოტეხილობის ბლოკს ხელისგულის მხრიდან ქვემოთ აწვებით, ხოლო დანარჩენი თითებით დისტალური ბლოკი დორსალური მხრიდან კუთხით მაღლა აწევთ.
2. ზურგზე წოლა, დაზიანებული კიდური ფლუოროსკოპიის ქვეშ, ხელის მაგიდაზე.
(II) წვდომის წერტილები.
გამოსაყენებელი მიდგომის ტიპისთვის რეკომენდებულია PCR (რადიალური მაჯის მომხრელი კუნთის) გაფართოებული ხელისგულის მიდგომა.
კანის ჭრილობის დისტალური ბოლო მაჯის კანის ნაოჭიდან იწყება და მისი სიგრძის განსაზღვრა მოტეხილობის ტიპის მიხედვით შეიძლება.
მაჯის სხივისებრი მომხრელი კუნთის მყესი და მისი მყესის გარსი იჭრება მაჯის ძვლების დისტალურად და პროქსიმალურად, რაც შეიძლება ახლოს პროქსიმალურ მხარეს.
სხივისებრი მაჯის მომხრელი მყესის იდაყვის მხარეს გადაწევა იცავს შუა ნერვს და მომხრელი მყესის კომპლექსს.
პარონას სივრცე გამოფენილია და წინა მბრუნავი ანის კუნთი მდებარეობს გრძელ თითის მომხრელ კუნთსა (იდაყვის მხარეს) და სხივის არტერიას (სხივის მხარეს) შორის.
წინა მბრუნავი ანისის კუნთის სხივისებრი მხარე გაჭერით, გაითვალისწინეთ, რომ მისი ნაწილი შემდგომი რეკონსტრუქციისთვის სხივის ძვალზე მიმაგრებული უნდა დარჩეს.
წინა მბრუნავი ანის კუნთის იდაყვის მხარეს გადაწევა იდაყვის ძვლის რქის უფრო ადეკვატურად ექსპოზიციის საშუალებას იძლევა სხივის ძვლის ხელისგულის მხარეს.
ხელისგულისმიერი მიდგომა ავლენს სხივის დისტალურ ნაწილს და ეფექტურად ავლენს იდაყვის ძვლის კუთხეს.
რთული ტიპის მოტეხილობების დროს რეკომენდებულია დისტალური ბრაქიორადიუსის სახსრის მოხსნა, რამაც შეიძლება გაანეიტრალოს მისი სხივისებრი ბორცვის მიმართ ზეწოლა, რის შემდეგაც შესაძლებელია პირველი დორსალური განყოფილების ხელისგულის გარსის გაკვეთა, რამაც შეიძლება გამოავლინოს დისტალური მოტეხილობის ბლოკი - სხივისებრი და სხივის ბორცვი, რადიუსის Yu-ს შიდა ბრუნვა მოტეხილობის ადგილიდან გამოსაყოფად და შემდეგ კირშნერის ქინძისთავის გამოყენებით სახსარშიდა მოტეხილობის ბლოკის ხელახლა დაყენება. რთული სახსარშიდა მოტეხილობების დროს, ართროსკოპიის გამოყენება შესაძლებელია მოტეხილობის ბლოკის შემცირების, შეფასებისა და დაზუსტების ხელშესაწყობად.
(III) შემცირების მეთოდები.
1. გამოიყენეთ ძვლის ჩხვლეტა ბერკეტად გადატვირთვისთვის
2. ასისტენტი პაციენტის საჩვენებელ და შუა თითებს ქაჩავს, რომელთა გადატვირთვა შედარებით ადვილი იქნება.
3. დროებითი ფიქსაციისთვის სხივისებრი ბორცვიდან დაამაგრეთ კირშნერის ქინძისთავი.
რეპოზიციის დასრულების შემდეგ, რუტინულად თავსდება ხელისგულის ფირფიტა, რომელიც წყალშემკრებ აუზთან ახლოს უნდა იყოს, უნდა ფარავდეს იდაყვის ძვლის ამაღლებას და სხივის ღეროს შუა წერტილის პროქსიმალურად უნდა იყოს განლაგებული. თუ ეს პირობები არ დაკმაყოფილდა, თუ ფირფიტა სწორი ზომის არ არის ან რეპოზიცია არადამაკმაყოფილებელია, პროცედურა მაინც არ არის სრულყოფილი.
ბევრი გართულება მჭიდრო კავშირშია ფირფიტის მდებარეობასთან. თუ ფირფიტა სხივის მხარეს ძალიან შორს არის განთავსებული, სავარაუდოდ, ბუნიონის მომხრელ კუნთთან დაკავშირებული გართულებები წარმოიქმნება; თუ ფირფიტა წყალგამყოფ ხაზთან ძალიან ახლოს არის განთავსებული, თითის ღრმა მომხრელი კუნთი შესაძლოა რისკის ქვეშ აღმოჩნდეს. მოტეხილობის გადაადგილებულმა დეფორმაციამ ხელისგულის მხარეს გადანაცვლებამ შეიძლება ადვილად გამოიწვიოს ფირფიტის ხელისგულის მხარეს გამოწევა და მომხრელ მყესთან პირდაპირი კონტაქტი, რაც საბოლოოდ ტენდინიტს ან თუნდაც მის გახეთქვას გამოიწვევს.
ოსტეოპოროზის მქონე პაციენტებში რეკომენდებულია ფირფიტის განთავსება წყალშემკრები აუზის ხაზთან რაც შეიძლება ახლოს, მაგრამ არა მის გასწვრივ. სუბქონდრული ფიქსაციის მიღწევა შესაძლებელია იდაყვის ძვალთან ყველაზე ახლოს მდებარე კირშნერის ქინძისთავების გამოყენებით, ხოლო გვერდიგვერდ განლაგებული კირშნერის ქინძისთავები და სამაგრი ხრახნები ეფექტურია მოტეხილობის ხელახალი გადაადგილების თავიდან ასაცილებლად.
ფირფიტის სწორად მოთავსების შემდეგ, პროქსიმალური ბოლო ფიქსირდება ერთი ხრახნით, ხოლო ფირფიტის დისტალური ბოლო დროებით ფიქსირდება კირშნერის ქინძისთავებით იდაყვის ძვლის ყველაზე ნახვრეტში. მოტეხილობის შემცირებისა და შიდა ფიქსაციის პოზიციის დასადგენად გადაიღეს ინტრაოპერაციული ფლუოროსკოპიული ორთოპანტომოგრამები, გვერდითი ხედვები და გვერდითი ფირები მაჯის 30°-იანი აწევით.
თუ ფირფიტა დამაკმაყოფილებლად არის განლაგებული, მაგრამ კირშნერის ქინძისთავი სახსარშიდაა, ეს ხელს შეუწყობს ხელისგულის დახრილობის არასაკმარის აღდგენას, რაც შეიძლება გამოსწორდეს ფირფიტის „დისტალური მოტეხილობის ფიქსაციის ტექნიკის“ გამოყენებით ხელახლა დაყენებით (სურ. 2, ბ).
სურათი 2.
ა, ორი კირშნერის ქინძისთავი დროებითი ფიქსაციისთვის, გაითვალისწინეთ, რომ მეტაკარპალური დახრილობა და სასახსრე ზედაპირები ამ ეტაპზე საკმარისად არ არის აღდგენილი;
ბ, ერთი კირშნერის ქინძისთავი ფირფიტის დროებითი ფიქსაციისთვის, გაითვალისწინეთ, რომ ამ წერტილში ფიქსირდება სხივის დისტალური ნაწილი (დისტალური მოტეხილობის ბლოკის ფიქსაციის ტექნიკა) და ფირფიტის პროქსიმალური ნაწილი სხივის ღეროსკენ იწევა ხელისგულის დახრის კუთხის აღსადგენად.
C, სასახსრე ზედაპირების ართროსკოპიული დახვეწილობა, დისტალური სამაგრი ხრახნების/ქინძისთავების განთავსება და პროქსიმალური სხივის ძვლის საბოლოო გადატვირთვა და ფიქსაცია.
დორსალური და იდაყვის ძვლის თანმხლები მოტეხილობების შემთხვევაში (იდაყვის/დორსალური ჭრილობა), რომელთა ადეკვატურად აღდგენა დახურვისას შეუძლებელია, შეიძლება გამოყენებულ იქნას შემდეგი სამი ტექნიკა.
პროქსიმალური სხივის ძვალი მოტეხილობის ადგილიდან წინ გადაინაცვლებს და მთვარისებრი ფოსოს მოტეხილობის ბლოკი PCR დაგრძელების მიდგომით მაჯის ძვლისკენ მიემართება; მოტეხილობის ბლოკის გამოსავლენად მე-4 და მე-5 განყოფილებებისკენ კეთდება მცირე განაკვეთი და ის ხრახნით ფიქსირდება ფირფიტის ყველაზე იდაყვის ძვლის ხვრელში. ართროსკოპიული დახმარებით ჩატარდა დახურული პერკუტანული ან მინიმალურად ინვაზიური ფიქსაცია.
ფირფიტის დამაკმაყოფილებელი რეპოზიციისა და სწორი განლაგების შემდეგ, საბოლოო ფიქსაცია უფრო მარტივია და ანატომიური რეპოზიციის მიღწევა შესაძლებელია, თუ პროქსიმალური იდაყვის ბირთვის ქინძისთავი სწორად არის განთავსებული და სახსრის ღრუში ხრახნები არ არის (სურათი 2).
(iv) ხრახნების შერჩევის გამოცდილება.
ხრახნების სიგრძის ზუსტად გაზომვა შესაძლოა გაძნელდეს დორსალური კორტიკალური ძვლის ძლიერი დაზიანების გამო. ძალიან გრძელმა ხრახნებმა შეიძლება გამოიწვიოს მყესის აგზნება და ძალიან მოკლეებმა დორსალური მოტეხილობის ბლოკის ფიქსაციის მხარდაჭერა. ამ მიზეზით, ავტორები გვირჩევენ ხრახნიანი და მრავალღერძიანი საკეტი ლურსმნების გამოყენებას სხივისებრ ბორცვში და იდაყვის ძვლის ხვრელის უმეტეს ნაწილში, ხოლო დანარჩენ პოზიციებზე - მსუბუქი ღეროს მქონე საკეტი ხრახნების გამოყენებას. ბლაგვი თავის გამოყენება თავიდან აგაცილებთ მყესის აგზნებას, მაშინაც კი, თუ ის დორსალურად არის გაჭედილი. პროქსიმალური, ურთიერთდაკავშირებული ფირფიტის ფიქსაციისთვის, ფიქსაციისთვის შეიძლება გამოყენებულ იქნას ორი ურთიერთდაკავშირებული ხრახნი + ერთი საერთო ხრახნი (რომელიც ელიფსში არის მოთავსებული).
საფრანგეთიდან დოქტორ კიიოჰიტომ წარმოადგინა მინიმალურად ინვაზიური ხელისგულის დამბლოკავი ფირფიტების გამოყენების გამოცდილება სხივის ძვლის დისტალური მოტეხილობების დროს, სადაც ქირურგიული ჭრილობა შემცირდა უკიდურესად 1 სმ-მდე, რაც ეწინააღმდეგება ინტუიციას. ეს მეთოდი ძირითადად ნაჩვენებია შედარებით სტაბილური დისტალური სხივის მოტეხილობებისთვის და მისი ქირურგიული ჩვენებებია A2 და A3 ტიპის AO ფრაქციების სახსრისგარე მოტეხილობები და C1 და C2 ტიპის სახსარშიდა მოტეხილობები, მაგრამ ის არ არის შესაფერისი C1 და C2 მოტეხილობებისთვის, რომლებიც შერწყმულია სახსარშიდა ძვლის მასის კოლაფსთან. მეთოდი ასევე არ არის შესაფერისი B ტიპის მოტეხილობებისთვის. ავტორები ასევე აღნიშნავენ, რომ თუ ამ მეთოდით კარგი რედუქციისა და ფიქსაციის მიღწევა შეუძლებელია, აუცილებელია გადასვლა ტრადიციულ ჭრილობის მეთოდზე და არ დარჩეს მინიმალურად ინვაზიურ მცირე ჭრილობაზე.
გამოქვეყნების დრო: 2024 წლის 26 ივნისი
