ხელოვნური სახსრების ჩანაცვლების ოპერაციის შემდგომი ინფექციების თერაპიული სტრატეგიები

ინფექცია სახსრის ხელოვნური ჩანაცვლების შემდეგ ერთ-ერთი ყველაზე სერიოზული გართულებაა, რომელიც არა მხოლოდ პაციენტებს მრავალ ქირურგიულ დარტყმას აყენებს, არამედ უზარმაზარ სამედიცინო რესურსებსაც მოიხმარს. ბოლო 10 წლის განმავლობაში, სახსრის ხელოვნური ჩანაცვლების შემდეგ ინფექციის მაჩვენებელი მნიშვნელოვნად შემცირდა, თუმცა, სახსრის ხელოვნური ჩანაცვლების შემდეგ პაციენტების ამჟამინდელი ზრდის ტემპი გაცილებით აღემატება ინფექციის მაჩვენებლის შემცირების ტემპს, ამიტომ პოსტოპერაციული ინფექციის პრობლემა არ უნდა იყოს იგნორირებული.

I. ავადობის მიზეზები

ხელოვნური სახსრის ჩანაცვლების შემდგომი ინფექციები უნდა განიხილებოდეს, როგორც ჰოსპიტალურ პირობებში შეძენილი ინფექციები, რომლებიც გამოწვეულია წამლის მიმართ რეზისტენტული გამომწვევი ორგანიზმებით. ყველაზე გავრცელებულია სტაფილოკოკი, რომელიც 70%-დან 80%-მდე შეადგენს, ასევე ხშირია გრამუარყოფითი ბაცილები, ანაერობები და არა-A ჯგუფის სტრეპტოკოკები.

II პათოგენეზი

ინფექციები ორ კატეგორიად იყოფა: ერთი არის ადრეული ინფექცია, ხოლო მეორე - გვიანი ინფექცია, ანუ გვიანი დაწყების ინფექცია. ადრეული ინფექციები გამოწვეულია ოპერაციის დროს სახსარში ბაქტერიების პირდაპირი შეღწევით და ხშირად Staphylococcus epidermidis-ია. გვიანი დაწყების ინფექციები გამოწვეულია სისხლით გადაცემით და ყველაზე ხშირად Staphylococcus aureus-ია. ქირურგიული სახსრები უფრო მეტად ინფიცირდება. მაგალითად, ხელოვნური სახსრის ჩანაცვლების შემდეგ რევიზიის შემთხვევებში ინფექციის მაჩვენებელი 10%-ია და ინფექციის მაჩვენებელი ასევე უფრო მაღალია იმ ადამიანებში, რომლებსაც რევმატოიდული ართრიტის გამო სახსრის ჩანაცვლება ჩაუტარდათ.

ინფექციების უმეტესობა ოპერაციიდან რამდენიმე თვის განმავლობაში ვლინდება, ყველაზე ადრეული შემთხვევები შეიძლება გამოვლინდეს ოპერაციიდან პირველი ორი კვირის განმავლობაში, მაგრამ ასევე რამდენიმე წლით ადრე, სანამ გამოვლინდება სახსრების მწვავე შეშუპება, ტკივილი და ცხელება, ცხელების სიმპტომები უნდა განვასხვავოთ სხვა გართულებებისგან, როგორიცაა პოსტოპერაციული პნევმონია, საშარდე გზების ინფექციები და ა.შ.

ადრეული ინფექციის შემთხვევაში, სხეულის ტემპერატურა არა მხოლოდ არ აღდგება, არამედ ოპერაციიდან სამი დღის შემდეგაც იმატებს. სახსრების ტკივილი არა მხოლოდ თანდათან არ იკლებს, არამედ თანდათან ძლიერდება და მოსვენების დროსაც იგრძნობა მფეთქავი ტკივილი. ჭრილობიდან აღინიშნება პათოლოგიური გამონადენი ან სეკრეცია. ეს საგულდაგულოდ უნდა შემოწმდეს და ცხელება ადვილად არ უნდა მივაწეროთ სხეულის სხვა ნაწილების, მაგალითად, ფილტვების ან საშარდე გზების, პოსტოპერაციულ ინფექციებს. ასევე მნიშვნელოვანია, რომ ჭრილობიდან გამონადენი უბრალოდ არ ჩაითვალოს ჩვეულებრივ გავრცელებულ გამონადენად, როგორიცაა ცხიმის გათხევადება. ასევე მნიშვნელოვანია იმის დადგენა, ინფექცია ზედაპირულ ქსოვილებშია ლოკალიზებული თუ პროთეზის გარშემო ღრმად.

შორსწასული ინფექციების მქონე პაციენტებში, რომელთა უმეტესობამ საავადმყოფოდან გაწერა, სახსრების შეშუპება, ტკივილი და ცხელება შეიძლება არ იყოს მძიმე. პაციენტების ნახევარს შეიძლება არ ჰქონდეს ცხელება. Staphylococcus epidermidis-მა შეიძლება გამოიწვიოს უმტკივნეულო ინფექცია ლეიკოციტების რაოდენობის მატებით პაციენტების მხოლოდ 10%-ში. სისხლის ნალექის მომატება უფრო ხშირია, მაგრამ ისევ და ისევ არასპეციფიკური. ტკივილი ზოგჯერ არასწორად დიაგნოზირებულია, როგორც პროთეზის შესუსტება, ეს უკანასკნელი არის მოძრაობასთან დაკავშირებული ტკივილი, რომელიც უნდა შემსუბუქდეს მოსვენებით, და ანთებითი ტკივილი, რომელიც არ შემსუბუქდება მოსვენებით. თუმცა, ვარაუდობენ, რომ პროთეზის შესუსტების მთავარი მიზეზი დაგვიანებული ქრონიკული ინფექციაა.

III. დიაგნოზი

1. ჰემატოლოგიური გამოკვლევა:

ძირითადად მოიცავს ლეიკოციტების რაოდენობას პლუს კლასიფიკაციას, ინტერლეიკინ 6-ს (IL-6), C-რეაქტიულ ცილას (CRP) და ერითროციტების დალექვის სიჩქარეს (ESR). ჰემატოლოგიური გამოკვლევის უპირატესობებია მარტივი და მარტივი ჩატარება, ხოლო შედეგების მიღება შესაძლებელია სწრაფად; ESR-ს და CRP-ს აქვთ დაბალი სპეციფიკურობა; IL-6-ს დიდი მნიშვნელობა აქვს პერიპროთეზული ინფექციის დასადგენად ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში.

2. ვიზუალიზაციის გამოკვლევა:

რენტგენის ფირი: ინფექციის დიაგნოზისთვის არც მგრძნობიარეა და არც სპეციფიკური.

მუხლის ჩანაცვლებითი ქირურგიის ინფექციის რენტგენის სურათი

ართროგრაფია: ინფექციის დიაგნოზის მთავარი წარმომადგენლობითი მაჩვენებელია სინოვიალური სითხისა და აბსცესის გადინება.

კომპიუტერული ტომოგრაფია: სახსრის ეფუზიის, სინუსური ტრაქტების, რბილი ქსოვილების აბსცესების, ძვლის ეროზიის, პერიპროთეზული ძვლის რეზორბციის ვიზუალიზაცია.

მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია: მაღალმგრძნობიარეა სახსრის სითხისა და აბსცესების ადრეული გამოვლენისთვის, ფართოდ არ გამოიყენება პერიპროთეზული ინფექციების დიაგნოსტიკაში.

ულტრაბგერითი გამოკვლევა: სითხის დაგროვება.

3. ბირთვული მედიცინა

ტექნეციუმ-99-ით მონიშნული ძვლის სკანირებას ართროპლასტიკის შემდგომი პერიპროთეზული ინფექციების დიაგნოზირებისთვის 33%-იანი მგრძნობელობა და 86%-იანი სპეციფიკურობა აქვს, ხოლო ინდიუმის 111-ით მონიშნული ლეიკოციტების სკანირება უფრო ღირებულია პერიპროთეზული ინფექციების დიაგნოზირებისთვის, 77%-იანი მგრძნობელობით და 86%-იანი სპეციფიკურობით. როდესაც ორი სკანირება ერთად გამოიყენება ართროპლასტიკის შემდგომი პერიპროთეზული ინფექციების გამოსაკვლევად, შესაძლებელია უფრო მაღალი მგრძნობელობის, სპეციფიკურობის და სიზუსტის მიღწევა. ეს ტესტი კვლავ ოქროს სტანდარტად რჩება ბირთვულ მედიცინაში პერიპროთეზული ინფექციების დიაგნოზირებისთვის. ფტორდეოქსიგლუკოზა-პოზიტრონულ-ემისიური ტომოგრაფია (FDG-PET). ის აღმოაჩენს ანთებით უჯრედებს ინფიცირებულ ადგილას გლუკოზის მომატებული შთანთქმით.

4. მოლეკულური ბიოლოგიის ტექნიკა

PCR: მაღალი მგრძნობელობა, ცრუ დადებითი შედეგები

გენური ჩიპების ტექნოლოგია: კვლევის ეტაპი.

5. ართროცენტეზი:

სახსრის სითხის ციტოლოგიური გამოკვლევა, ბაქტერიული კულტურა და წამლის მიმართ მგრძნობელობის ტესტი.

ეს მეთოდი მარტივი, სწრაფი და ზუსტია

ბარძაყის სახსრის ინფექციების დროს, სახსრის სითხეში ლეიკოციტების რაოდენობა > 3000/მლ, ერითროციტების და ცილა-რეაქტიული რეაქციის მომატებასთან ერთად, პერიპროთეზული ინფექციის არსებობის საუკეთესო კრიტერიუმია.

6. ინტრაოპერაციული სწრაფი გაყინული კვეთის ჰისტოპათოლოგია

პერიპროთეზული ქსოვილის სწრაფი ინტრაოპერაციული გაყინული მონაკვეთი ჰისტოპათოლოგიური გამოკვლევის ყველაზე ხშირად გამოყენებადი ინტრაოპერაციული მეთოდია. გაყინულ მონაკვეთებზე ხშირად გამოიყენება ფელდმანის დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები, ანუ ნეიტროფილების რაოდენობა 5-ზე მეტი ან ტოლია მაღალი გადიდებისას (400x) მინიმუმ 5 ცალკეულ მიკროსკოპულ ველში. ნაჩვენებია, რომ ამ მეთოდის მგრძნობელობა და სპეციფიკურობა შესაბამისად 80%-სა და 90%-ს აღემატება. ამჟამად ეს მეთოდი ინტრაოპერაციული დიაგნოსტიკის ოქროს სტანდარტს წარმოადგენს.

7. პათოლოგიური ქსოვილის ბაქტერიული კულტურა

პერიპროთეზული ქსოვილების ბაქტერიულ კულტურას ინფექციის დიაგნოსტიკისთვის მაღალი სპეციფიკურობა აქვს და პერიპროთეზული ინფექციების დიაგნოსტიკის ოქროს სტანდარტად ითვლება, ასევე მისი გამოყენება შესაძლებელია წამლის მიმართ მგრძნობელობის ტესტისთვის.

IV. დიფერენციალური დიაგნოზიs

Staphylococcus epidermidis-ით გამოწვეული უმტკივნეულო პროთეზული სახსრების ინფექციების დიფერენცირება პროთეზის მოშვებული მდგომარეობიდან უფრო რთულია. ის რენტგენის სხივებით და სხვა ტესტებით უნდა დადასტურდეს.

V. მკურნალობა

1. მარტივი ანტიბიოტიკური კონსერვატიული მკურნალობა

ცაკაისმა და სე,გავამ ართროპლასტიკის შემდგომი ინფექციები ოთხ ტიპად დაყვეს: I ტიპის უსიმპტომო ტიპი, როდესაც პაციენტს მხოლოდ განმეორებითი ოპერაციის ქსოვილის კულტურაში აღმოაჩნდა ბაქტერიული ზრდა და მინიმუმ ორი ნიმუში კულტივირებულია იგივე ბაქტერიით; II ტიპი არის ადრეული ინფექცია, რომელიც ოპერაციიდან ერთი თვის განმავლობაში ვლინდება; IIl ტიპი არის დაგვიანებული ქრონიკული ინფექცია; და IV ტიპი არის მწვავე ჰემატოგენური ინფექცია. ანტიბიოტიკებით მკურნალობის პრინციპია მგრძნობიარე, ადეკვატური რაოდენობა და დრო. ოპერაციამდელი სახსრის ღრუს პუნქცია და ინტრაოპერაციული ქსოვილის კულტურა დიდი მნიშვნელობა აქვს ანტიბიოტიკების სწორად შერჩევისთვის. თუ ბაქტერიული კულტურა დადებითია I ტიპის ინფექციაზე, კარგი შედეგის მიღწევა შესაძლებელია მგრძნობიარე ანტიბიოტიკების 6 კვირის განმავლობაში მარტივი გამოყენებით.

2. პროთეზის შენარჩუნება, დებრიდინგი და დრენაჟი, მილის ირიგაციის ოპერაცია

ტრავმის შემაკავებელი პროთეზის მკურნალობის წინაპირობაა პროთეზის სტაბილურობა და მწვავე ინფექცია. ინფექციური ორგანიზმი ნათელია, ბაქტერიული ვირულენტობა დაბალია, ხელმისაწვდომია მგრძნობიარე ანტიბიოტიკები, ხოლო ლაინერი ან სპეისერი შეიძლება შეიცვალოს დებრიდმენტის დროს. ლიტერატურაში აღწერილია განკურნების მხოლოდ 6%-იანი მაჩვენებელი მხოლოდ ანტიბიოტიკებით და 27%-იანი მაჩვენებელი ანტიბიოტიკებთან ერთად დებრიდმენტისა და პროთეზის შენარჩუნებით.

ის შესაფერისია ადრეული სტადიის ინფექციის ან მწვავე ჰემატოგენური ინფექციის დროს პროთეზის კარგი ფიქსაციით; ასევე, ცხადია, რომ ინფექცია დაბალი ვირულენტობის ბაქტერიული ინფექციაა, რომელიც მგრძნობიარეა ანტიმიკრობული თერაპიის მიმართ. მიდგომა მოიცავს საფუძვლიან დებრიდაციას, ანტიმიკრობულ გამორეცხვას და დრენაჟს (ხანგრძლივობა 6 კვირა) და პოსტოპერაციულ სისტემურ ინტრავენურ ანტიმიკრობულ საშუალებებს (ხანგრძლივობა 6 კვირიდან 6 თვემდე). ნაკლოვანებები: მაღალი წარუმატებლობის მაჩვენებელი (45%-მდე), ხანგრძლივი მკურნალობის პერიოდი.

3. ერთეტაპიანი რევიზიული ოპერაცია

მას აქვს ნაკლები ტრავმა, ხანმოკლე ჰოსპიტალიზაცია, დაბალი სამედიცინო ხარჯები, ჭრილობის ნაკლები ნაწიბური და სახსრების შებოჭილობა, რაც ხელს უწყობს სახსრების ფუნქციის აღდგენას ოპერაციის შემდეგ. ეს მეთოდი ძირითადად შესაფერისია ადრეული ინფექციის და მწვავე ჰემატოგენური ინფექციის სამკურნალოდ.

ერთეტაპიანი ჩანაცვლება, ანუ ერთეტაპიანი მეთოდი, შემოიფარგლება დაბალი ტოქსიკურობის ინფექციებით, საფუძვლიანი დებრიდიმენტაციით, ანტიბიოტიკური ძვლის ცემენტით და მგრძნობიარე ანტიბიოტიკების ხელმისაწვდომობით. ინტრაოპერაციული ქსოვილის გაყინული კვეთის შედეგებზე დაყრდნობით, თუ არის 5-ზე ნაკლები ლეიკოციტი/მაღალი გადიდების ველი, ეს მიუთითებს დაბალი ტოქსიკურობის ინფექციაზე. საფუძვლიანი დებრიდიმენტის შემდეგ ჩატარდა ერთეტაპიანი სათესლე ართროპლასტიკა და ოპერაციის შემდგომ ინფექციის რეციდივი არ დაფიქსირებულა.

საფუძვლიანი დებრიდინგის შემდეგ, პროთეზი დაუყოვნებლივ იცვლება ღია პროცედურის საჭიროების გარეშე. მას აქვს მცირე ტრავმის, მკურნალობის მოკლე პერიოდისა და დაბალი ღირებულების უპირატესობები, მაგრამ პოსტოპერაციული ინფექციის რეციდივის მაჩვენებელი უფრო მაღალია, რაც სტატისტიკის მიხედვით დაახლოებით 23%-73%-ს შეადგენს. ერთეტაპიანი პროთეზის ჩანაცვლება ძირითადად ხანდაზმული პაციენტებისთვისაა შესაფერისი, შემდეგი სიმპტომების შერწყმის გარეშე: (1) ჩანაცვლებით სახსარზე მრავლობითი ოპერაციის ისტორია; (2) სინუსური ტრაქტის ფორმირება; (3) მძიმე ინფექცია (მაგ. სეპტიური), იშემია და მიმდებარე ქსოვილების ნაწიბურები; (4) ტრავმის არასრული დებრიდინგი ნაწილობრივი ცემენტის დარჩენილი ნაწილით; (5) ოსტეომიელიტზე სავარაუდო რენტგენი; (6) ძვლის დეფექტები, რომლებიც საჭიროებენ ძვლის გადანერგვას; (7) შერეული ინფექციები ან მაღალვირულენტური ბაქტერიები (მაგ. სტრეპტოკოკი D, გრამუარყოფითი ბაქტერიები); (8) ძვლის დაკარგვა, რომელიც საჭიროებს ძვლის გადანერგვას; (9) ძვლის დაკარგვა, რომელიც საჭიროებს ძვლის გადანერგვას; და (10) ძვლის გადანერგვა, რომელიც საჭიროებს ძვლის გადანერგვას. სტრეპტოკოკი D, გრამუარყოფითი ბაქტერიები, განსაკუთრებით Pseudomonas და ა.შ.), ან სოკოვანი ინფექცია, მიკობაქტერიული ინფექცია; (8) ბაქტერიული კულტურა არ არის ნათელი.

4. მეორე ეტაპის რევიზიული ოპერაცია

ბოლო 20 წლის განმავლობაში ქირურგები მას უპირატესობას ანიჭებენ ჩვენებების ფართო სპექტრის (ძვლის საკმარისი მასა, პერიარტიკულარული რბილი ქსოვილების სიმდიდრე) და ინფექციის აღმოფხვრის მაღალი მაჩვენებლის გამო.

სპეისერები, ანტიბიოტიკების მატარებლები, ანტიბიოტიკები

გამოყენებული სპეისერის ტექნიკის მიუხედავად, სახსარში ანტიბიოტიკების კონცენტრაციის გასაზრდელად და ინფექციის განკურნების მაჩვენებლის გასაზრდელად აუცილებელია ანტიბიოტიკებით ცემენტირებული ფიქსაცია. ხშირად გამოყენებული ანტიბიოტიკებია ტობრამიცინი, გენტამიცინი და ვანკომიცინი.

საერთაშორისო ორთოპედიულმა საზოგადოებამ ართროპლასტიკის შემდეგ ღრმა ინფექციის მკურნალობის ყველაზე ეფექტური მეთოდი აღიარა. მიდგომა მოიცავს საფუძვლიან დებრიდაციას, პროთეზისა და უცხო სხეულის მოცილებას, სახსრის შუასადების განთავსებას, ინტრავენურად მგრძნობიარე ანტიმიკრობული საშუალებების გამოყენებას მინიმუმ 6 კვირის განმავლობაში და ბოლოს, ინფექციის ეფექტური კონტროლის შემდეგ, პროთეზის რეიმპლანტაციას.

უპირატესობები:

საკმარისი დრო ბაქტერიული სახეობების და მგრძნობიარე ანტიმიკრობული საშუალებების იდენტიფიცირებისთვის, რომელთა ეფექტურად გამოყენება შესაძლებელია განმეორებითი ოპერაციის წინ.

ინფექციის სხვა სისტემური კერების კომბინაცია შეიძლება დროულად იქნას დამუშავებული.

ნეკროზული ქსოვილისა და უცხო სხეულების უფრო საფუძვლიანად მოსაშორებლად დებრიდემენტის ორი შესაძლებლობა არსებობს, რაც მნიშვნელოვნად ამცირებს პოსტოპერაციული ინფექციების რეციდივის მაჩვენებელს.

ნაკლოვანებები:

რეანესთეზია და ქირურგიული ჩარევა ზრდის რისკს.

მკურნალობის ხანგრძლივი პერიოდი და სამედიცინო ხარჯების მაღალი დონე.

ოპერაციის შემდგომი ფუნქციური აღდგენა ნელი და სუსტია.

ართროპლასტიკა: გამოიყენება მკურნალობაზე არ რეაგირებადი მუდმივი ინფექციების ან ძვლის დიდი დეფექტების დროს; პაციენტის მდგომარეობა ზღუდავს რეოპერაციისა და რეკონსტრუქციის წარუმატებლობას. ოპერაციის შემდგომი ნარჩენი ტკივილი, მობილობის ხელშეწყობის მიზნით ბრეკეტების ხანგრძლივი გამოყენების საჭიროება, სახსრების ცუდი სტაბილურობა, კიდურების დამოკლება, ფუნქციური ზემოქმედება, გამოყენების ფარგლები შეზღუდულია.

ართროპლასტიკა: პოსტოპერაციული ინფექციების ტრადიციული მკურნალობა, კარგი პოსტოპერაციული სტაბილურობითა და ტკივილის შემსუბუქებით. ნაკლოვანებებს შორისაა კიდურის დამოკლება, სიარულის დარღვევები და სახსრების მობილობის დაკარგვა.

ამპუტაცია: ეს არის ოპერაციის შემდგომი ღრმა ინფექციის მკურნალობის უკანასკნელი საშუალება. შესაფერისია: (1) ძვლის შეუქცევადი სერიოზული დაკარგვა, რბილი ქსოვილების დეფექტები; (2) ძლიერი ბაქტერიული ვირულენტობა, შერეული ინფექციები, ანტიმიკრობული მკურნალობა არაეფექტურია, რაც იწვევს სისტემურ ტოქსიკურობას, სიცოცხლისთვის საშიშს; (3) ქრონიკული ინფიცირებული პაციენტების განმეორებითი ოპერაციის მრავლობითი წარუმატებლობის ისტორია.

VI. პრევენცია

1. ოპერაციამდელი ფაქტორები:

პაციენტის ოპერაციამდელი მდგომარეობის ოპტიმიზაცია აუცილებელია, რათა ყველა არსებული ინფექცია ოპერაციამდე განიკურნოს. სისხლით გადამდები ყველაზე გავრცელებული ინფექციებია კანიდან, საშარდე გზებიდან და სასუნთქი გზებიდან გადამდები ინფექციები. მენჯ-ბარძაყის ან მუხლის სახსრის ენდოპროთეზირების დროს ქვედა კიდურების კანი დაუზიანებელი უნდა დარჩეს. უსიმპტომო ბაქტერიურია, რომელიც ხშირია ხანდაზმულ პაციენტებში, ოპერაციამდე მკურნალობას არ საჭიროებს; სიმპტომების გამოვლენის შემდეგ მათი მკურნალობა დაუყოვნებლივ უნდა ჩატარდეს. ტონზილიტის, ზედა სასუნთქი გზების ინფექციების და ტერფის ტერფის მიდამოს მქონე პაციენტებს ინფექციის ადგილობრივი კერები უნდა მოეხსნათ. უფრო დიდი სტომატოლოგიური ოპერაციები სისხლის მიმოქცევის ინფექციის პოტენციური წყაროა და, მიუხედავად იმისა, რომ თავიდან უნდა იქნას აცილებული, თუ სტომატოლოგიური ოპერაციები აუცილებელია, რეკომენდებულია ასეთი პროცედურების ჩატარება ენდოპროთეზირებამდე. პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ ისეთი ზოგადი მდგომარეობა, როგორიცაა ანემია, ჰიპოპროტეინემია, კომბინირებული დიაბეტი და ქრონიკული საშარდე გზების ინფექციები, სისტემური მდგომარეობის გასაუმჯობესებლად აგრესიულად და ადრეულ სტადიაზე უნდა უმკურნალონ პირველადი დაავადებისთვის.

2. ინტრაოპერაციული მართვა:

(1) ართროპლასტიკის რუტინული თერაპიული მიდგომის დროს ასევე უნდა იქნას გამოყენებული სრულიად ასეპტიკური ტექნიკა და ინსტრუმენტები.

(2) პაციენტის კანის საავადმყოფოში შეძენილი ბაქტერიული შტამებით კოლონიზაციის რისკის შესამცირებლად, ოპერაციამდელი ჰოსპიტალიზაცია მინიმუმამდე უნდა იყოს დაყვანილი და რუტინული მკურნალობა ოპერაციის დღეს უნდა ჩატარდეს.

(3) კანის მოსამზადებლად ოპერაციამდელი არე სათანადოდ უნდა მომზადდეს.

(4) ქირურგიული ხალათები, ნიღბები, ქუდები და ლამინარული ნაკადის საოპერაციოები ეფექტურია საოპერაციოში ჰაერწვეთოვანი გზით გადამდები ბაქტერიების შესამცირებლად. ორმაგი ხელთათმანების ტარება ამცირებს ქირურგსა და პაციენტს შორის ხელის კონტაქტის რისკს და შეიძლება რეკომენდებული იყოს.

(5) კლინიკურად დამტკიცებულია, რომ უფრო შემზღუდავი, განსაკუთრებით სახსრიანი პროთეზის გამოყენებას ინფექციის უფრო მაღალი რისკი აქვს, ვიდრე არაშემზღუდავ ტოტალურ მუხლის სახსრის ენდოპროთეზირებას, აბრაზიული ლითონის ნარჩენების გამო, რომლებიც ამცირებენ ფაგოციტოზის აქტივობას და, შესაბამისად, პროთეზის შერჩევისას თავიდან უნდა იქნას აცილებული.

(6) ოპერატორის ქირურგიული ტექნიკის გაუმჯობესება და ოპერაციის ხანგრძლივობის შემცირება (შესაძლებლობის შემთხვევაში <2.5 საათი). ქირურგიული ხანგრძლივობის შემცირებამ შეიძლება შეამციროს ჰაერზე ზემოქმედების დრო, რაც თავის მხრივ, ტურნიკეტის გამოყენების დროსაც შეამცირებს. ოპერაციის დროს უხეში ოპერაციის თავიდან აცილება, ჭრილობის განმეორებითი გამორეცხვა შესაძლებელია (საუკეთესოა პულსური გამორეცხვის პისტოლეტი), ხოლო დაბინძურების საეჭვო ჭრილობების შემთხვევაში შესაძლებელია იოდის ორთქლში ჩაძირვა.

3. ოპერაციის შემდგომი ფაქტორები:

(1) ქირურგიული დარტყმები იწვევს ინსულინრეზისტენტობას, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპერგლიკემია, ფენომენი, რომელიც შეიძლება გაგრძელდეს ოპერაციის შემდეგ რამდენიმე კვირის განმავლობაში და განაპირობოს პაციენტის წინასწარგანწყობა ჭრილობასთან დაკავშირებული გართულებების მიმართ და რომელიც, უფრო მეტიც, გვხვდება არადიაბეტიან პაციენტებშიც. ამიტომ, პოსტოპერაციული სისხლის გლუკოზის კლინიკური მონიტორინგი არანაკლებ მნიშვნელოვანია.

(2) ღრმა ვენების თრომბოზი ზრდის ჰემატომის და შესაბამისად ჭრილობასთან დაკავშირებული პრობლემების რისკს. შემთხვევა-კონტროლის კვლევამ აჩვენა, რომ ღრმა ვენების თრომბოზის პრევენციისთვის პოსტოპერაციული დაბალი მოლეკულური წონის ჰეპარინის გამოყენება სასარგებლო იყო ინფექციის ალბათობის შესამცირებლად.

(3) დახურული დრენაჟი ინფექციის პოტენციური შეღწევის კარიბჭეა, თუმცა მისი კავშირი ჭრილობის ინფექციის მაჩვენებლებთან კონკრეტულად არ არის შესწავლილი. წინასწარი შედეგები მიუთითებს, რომ ანალგეტიკების პოსტოპერაციული შეყვანისთვის გამოყენებული სახსარშიდა კათეტერები ასევე შეიძლება მგრძნობიარე იყოს ჭრილობის ინფექციის მიმართ.

4. ანტიბიოტიკოპროფილაქტიკა:

ამჟამად, ოპერაციამდე და მის შემდეგ სისტემურად ინტრავენურად ანტიბიოტიკების პროფილაქტიკური დოზების რუტინული კლინიკური გამოყენება ამცირებს პოსტოპერაციული ინფექციის რისკს. ცეფალოსპორინები ძირითადად კლინიკურად გამოიყენება, როგორც არჩევანის ანტიბიოტიკი და ანტიბიოტიკების გამოყენების დროსა და ქირურგიული ადგილის ინფექციების სიხშირეს შორის არსებობს U-ფორმის მრუდი, რაც ინფექციის უფრო მაღალ რისკს იწვევს როგორც ანტიბიოტიკების გამოყენების ოპტიმალურ ვადამდე, ასევე მის შემდეგ. ბოლოდროინდელმა ფართომასშტაბიანმა კვლევამ აჩვენა, რომ განაკვეთამდე 30-60 წუთით ადრე გამოყენებულ ანტიბიოტიკებს ინფექციის ყველაზე დაბალი მაჩვენებელი ჰქონდათ. ამის საპირისპიროდ, თეძოს სახსრის ტოტალური ენდოპროთეზირების კიდევ ერთმა მასშტაბურმა კვლევამ აჩვენა ინფექციის ყველაზე დაბალი მაჩვენებელი განაკვეთიდან პირველი 30 წუთის განმავლობაში ანტიბიოტიკების მიღებისას. ამიტომ, მიღების დროდ ზოგადად ითვლება ოპერაციამდე 30 წუთით ადრე, საუკეთესო შედეგით ანესთეზიის ინდუქციის დროს. ანტიბიოტიკების კიდევ ერთი პროფილაქტიკური დოზა ოპერაციის შემდეგ ინიშნება. ევროპასა და შეერთებულ შტატებში ანტიბიოტიკები ჩვეულებრივ გამოიყენება ოპერაციის მესამე დღემდე, მაგრამ ჩინეთში, როგორც ცნობილია, ისინი ჩვეულებრივ გამოიყენება უწყვეტად 1-დან 2 კვირამდე. თუმცა, ზოგადი კონსენსუსი იმაში მდგომარეობს, რომ ძლიერი ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკების ხანგრძლივი გამოყენება თავიდან უნდა იქნას აცილებული, თუ არ არსებობს განსაკუთრებული გარემოებები, ხოლო თუ ანტიბიოტიკების ხანგრძლივი გამოყენება აუცილებელია, სოკოვანი ინფექციების პრევენციისთვის მიზანშეწონილია სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატების გამოყენება ანტიბიოტიკებთან ერთად. ვანკომიცინი ეფექტურია მეთიცილინ-რეზისტენტული ოქროსფერი სტაფილოკოკის მატარებელ მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში. ხანგრძლივი ოპერაციების დროს, მათ შორის ორმხრივი ოპერაციების დროს, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც ანტიბიოტიკის ნახევარგამოყოფის პერიოდი ხანმოკლეა, ანტიბიოტიკების უფრო მაღალი დოზები უნდა იქნას გამოყენებული.

5. ანტიბიოტიკების გამოყენება ძვლის ცემენტთან ერთად:

ანტიბიოტიკებით შეყვანილი ცემენტი პირველად ართროპლასტიკის დროს ნორვეგიაშიც გამოიყენეს, სადაც თავდაპირველად ნორვეგიის ართროპლასტიკის რეესტრის კვლევამ აჩვენა, რომ ანტიბიოტიკების ინტრავენური შეყვანისა და ცემენტის (კომბინირებული ანტიბიოტიკური პროთეზი) კომბინაციის გამოყენება უფრო ეფექტურად ამცირებდა ღრმა ინფექციის სიხშირეს, ვიდრე თითოეული მეთოდი ცალ-ცალკე. ეს დასკვნა დადასტურდა მომდევნო 16 წლის განმავლობაში ჩატარებული მასშტაბური კვლევების სერიაში. ფინურმა კვლევამ და ავსტრალიის ორთოპედიულმა ასოციაციამ 2009 წელს მსგავს დასკვნებამდე მივიდნენ ანტიბიოტიკებით შეყვანილი ცემენტის როლის შესახებ მუხლის პირველად და რევიზიულ ართროპლასტიკაში. ასევე ნაჩვენებია, რომ ძვლის ცემენტის ბიომექანიკურ თვისებებზე გავლენა არ ხდება, როდესაც ანტიბიოტიკის ფხვნილი ემატება დოზით, რომელიც არ აღემატება 2 გ-ს 40 გ ძვლის ცემენტზე. თუმცა, ყველა ანტიბიოტიკის დამატება არ შეიძლება ძვლის ცემენტში. ანტიბიოტიკებს, რომელთა დამატებაც შესაძლებელია ძვლის ცემენტში, უნდა ჰქონდეთ შემდეგი პირობები: უსაფრთხოება, თერმული სტაბილურობა, ჰიპოალერგიულობა, კარგი წყალში ხსნადობა, ფართო ანტიმიკრობული სპექტრი და ფხვნილისებრი მასალა. ამჟამად, კლინიკურ პრაქტიკაში უფრო ხშირად გამოიყენება ვანკომიცინი და გენტამიცინი. ითვლებოდა, რომ ცემენტში ანტიბიოტიკის ინექცია გაზრდიდა ალერგიული რეაქციების, რეზისტენტული შტამების გაჩენის და პროთეზის ასეპტიკური მოშვნების რისკს, თუმცა ჯერჯერობით არ არსებობს მტკიცებულება, რომელიც ამ შეშფოთებას ადასტურებს.

VII. შეჯამება

სახსრების ინფექციების წარმატებული მკურნალობის წინაპირობაა სწრაფი და ზუსტი დიაგნოზის დასმა ანამნეზის, ფიზიკური გამოკვლევისა და დამხმარე ტესტების საფუძველზე. ინფექციის აღმოფხვრა და უმტკივნეულო, კარგად ფუნქციონირებადი ხელოვნური სახსრის აღდგენა სახსრების ინფექციების მკურნალობის ძირითადი პრინციპია. მიუხედავად იმისა, რომ სახსრების ინფექციის ანტიბიოტიკებით მკურნალობა მარტივი და იაფია, სახსრების ინფექციის აღმოფხვრა ძირითადად ქირურგიული მეთოდების კომბინაციას მოითხოვს. ქირურგიული მკურნალობის არჩევისას მთავარია პროთეზის მოხსნის პრობლემის გათვალისწინება, რაც სახსრების ინფექციების მართვის ძირითადი ასპექტია. ამჟამად, ანტიბიოტიკების, დებრიდმენტისა და ართროპლასტიკის კომბინირებული გამოყენება სახსრების უმეტესი რთული ინფექციების ყოვლისმომცველ მკურნალობად იქცა. თუმცა, ის კვლავ საჭიროებს გაუმჯობესებას და დახვეწას.